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令和7年度 認知症の人と共に暮らすまちづくり研修会(更別村)
令和7年度 認知症の人と共に暮らすまちづくり研修会(更別村)の申込フォームです。
介護体験談、認知症当事者の方から講話を聞き、認知症になっても安心して生活できるまちづくりについて理解を深めていきます。
必要事項を入力してください。
※申込後の変更やキャンセルは、電話でお問い合わせください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
研修会名
【1】
参加項目
※
令和7年度 認知症の人と共に暮らすまちづくり研修会
参加項目
令和7年11月8日(土)13:00~15:00(受付 12:30~)
申込者情報
【2】
姓
※
(30文字まで)
【3】
名
※
(30文字まで)
【4】
セイ
※
(全角カナ30文字まで)
【5】
メイ
※
(全角カナ30文字まで)
【6】
年代
※
10代未満
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
その他
【7】
性別
※
性別
男性
女性
その他
【8】
ご職業(1)
※
ご職業(1)
会社員
自営業
公務員
学生
教職員
無職(主婦・主夫)
介護・福祉職
医療職
看護職
その他
【9】
電話番号
※
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。
携帯電話(スマートフォン)の番号をご入力ください。
携帯電話をお持ちでない方は、固定電話の番号を市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
行政区
※
香川区
上更別区
上更別南区
更南区
昭和区
更生区
南更別区
旭区
平和区
勢雄区
北更別区
更別東区
更別区
東栄区
協和区
曙町
錦町
若葉町
緑町
柏町
新栄町
花園町
本町
中央町
その他(村外)
【11】
介助の希望
会場内での移動の際に介助をご希望の方はチェックをお願いします。
介助の希望
希望する
【12】
ご質問
何かご質問があればご記入お願いいたします。
(300文字まで)
※研修会の詳細は広報さらべつ10月号の記事もしくは
村ホームページ
にてご確認ください。
※北海道認知症の人を支える家族の会の詳細は
当会ホームページ
をご確認ください。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
更別村保健福祉課保健推進係
電話番号
0155-53-3000
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