環境依存文字について
男女平等参画に関する苦情等申出書
［申出の内容及び理由］の欄には、
◆道の施策の場合
　関係する道の機関の名称、どのような施策や取組なのか、なぜ男女平等参画に係る苦情と
　なるかを具体的に記入してください。

◆男女平等参画を阻害する要因による場合
　申出の原因となった事実などについて、関係する相手方、事実の発生した日、相手方の
　行為、被った差別的扱いなどを具体的に記入してください。

※なお、申出人に対する助言は、基本的に書面で行うこととし、郵送いたします。　
　（電子メールでは行いません。）
※申出を受領したことの確認を電子メールでご連絡いたしますが、数日経っても連絡がない
　場合は、何らかの事情で届いていない恐れがありますので、お手数ですが、電話で
　お問い合わせいただけるようお願いします。（０１１（２０４）５２１７まで）
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】※
名字と名前の間には空白を入れてください。
(全角50文字まで)
【2】※
名字と名前の間には空白を入れてください。
(全角カナ50文字まで)
【3】※
ハイフン（－）不要
(数字8文字まで)
【4】※
市町村名から始まる住所を入力してください。
(全角100文字まで)
【5】※
市外局番から始まる電話番号を入力してください。
(数字13文字まで)
【6】※
半角英数字、記号で入力してください。（「，」「/」は入力不可）
【7】※
申出の内容を具体的に記入してください。
(1000文字まで)
【8】
申出の内容及び理由（１）に入力しきれなかった場合は、続きをこちらに入力してください。
(1000文字まで)
【9】
他の制度への手続き等の有無（８項目まで選択可能）
【10】
上記で「その他」を選択した場合には、その内容を入力してください。
(50文字まで)
【11】
○今後連絡について上記以外の連絡先を希望するときは電話番号、時間帯等を記入してください。
○本人に代わって代理人が申出る場合には、代理人の住所、氏名、電話番号、申立人との関係を記入してください。

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 環境生活部くらし安全局道民生活課女性支援室男女平等参画G
電話番号 ０１１－２０４－５２１７
メールアドレス kansei.dousei4@pref.hokkaido.lg.jp
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