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予防接種[新型コロナ]Web予約フォーム
こちらは市街診療所で実施する新型コロナ予防接種の予約フォームです。
住所が同じご家族は、4名まで同時に申込みできます。
接種日に12歳以上の方が対象です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
新型コロナワクチン接種希望日時
※
ご希望の接種日時を選択し、接種される方の人数を入力してください。申込み時間内の前半と後半30分毎に分けてご案内しますが、ご了承ください。 住所が同じご家族は、4名まで同時に申込みできます。
令和7年12月1日(月) 14:00~15:00 (残り3)
令和7年12月2日(火) 14:00~15:00 (残り18)
令和7年12月4日(木) 14:00~15:00 (残り17)
令和7年12月5日(金) 14:00~15:00 (残り24)
令和7年12月9日(火) 14:00~15:00 (残り26)
令和7年12月11日(木) 14:00~15:00 (残り28)
令和7年12月12日(金) 14:00~15:00 (残り26)
令和7年12月15日(月) 14:00~15:00 (残り30)
令和7年12月16日(火) 14:00~15:00 (残り27)
令和7年12月19日(金) 14:00~15:00 (残り25)
令和7年12月23日(火) 14:00~15:00 (残り30)
令和7年12月29日(月) 14:00~15:00 (残り28)
令和7年12月30日(火) 14:00~15:00 (残り28)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
【2】
接種者氏名(1人目)
※
(全角20文字まで)
【3】
生年月日(1人目)
※
(平成25年12月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
性別(1人目)
※
性別(1人目)
男
女
【5】
接種者氏名(2人目)
※
(全角20文字まで)
【6】
生年月日(2人目)
※
(平成25年12月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
性別(2人目)
※
性別(2人目)
男
女
【8】
接種者氏名(3人目)
※
(全角20文字まで)
【9】
生年月日(3人目)
※
(平成25年12月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
性別(3人目)
※
性別(3人目)
男
女
【11】
接種者氏名(4人目)
※
(全角20文字まで)
【12】
生年月日(4人目)
※
(平成25年12月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
性別(4人目)
※
性別(4人目)
男
女
【14】
住所
※
(200文字まで)
増毛町
【15】
電話番号
※
連絡のとれる電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【16】
メールアドレス
【17】
その他
何か連絡が必要なことがありましたら、ご記入ください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
増毛町福祉厚生課保健指導係
電話番号
0164-53-3111
メールアドレス
fukusi@town.mashike.hokkaido.jp
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