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10か月児相談予約
10か月児相談の予約とアンケートの入力フォームです
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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予約について
【1】
相談日
※
10月14日(水)
11月11日(水)
12月16日(水)
1月18日(月)
2月10日(水)
3月19日(金)
【2】
予約時間10
予約時間10
13:00
(残り0)
13:20
(残り4)
13:40
(残り4)
14:00
(残り2)
14:20
(残り4)
14:40
(残り4)
【3】
予約時間11
予約時間11
13:00
(残り4)
13:20
(残り4)
13:40
(残り4)
14:00
(残り4)
14:20
(残り4)
14:40
(残り4)
【4】
予約時間12
予約時間12
13:00
(残り4)
13:20
(残り4)
13:40
(残り4)
14:00
(残り4)
14:20
(残り4)
14:40
(残り4)
【5】
予約時間1
予約時間1
13:00
(残り4)
13:20
(残り4)
13:40
(残り4)
14:00
(残り4)
14:20
(残り4)
14:40
(残り4)
【6】
予約時間2
予約時間2
13:00
(残り4)
13:20
(残り4)
13:40
(残り4)
14:00
(残り4)
14:20
(残り4)
14:40
(残り4)
【7】
予約時間3
予約時間3
13:00
(残り4)
13:20
(残り4)
13:40
(残り4)
14:00
(残り4)
14:20
(残り4)
14:40
(残り4)
10か月児相談アンケート
【8】
お子さんのお名前
※
(20文字まで)
【9】
かな氏名
※
(全角20文字まで)
【10】
お子さんの性別
※
お子さんの性別
女
男
【11】
お子さんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
同伴者氏名
※
同伴される方のお名前をご記入ください
(200文字まで)
【13】
続柄
※
(4個まで選択可能)
続柄
母
父
祖母
その他
【14】
日中連絡の取れる電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【15】
お住まいの町名
※
(20文字まで)
町
お子さんについて
【16】
治療中または経過観察中の病気・症状はありますか
※
治療中または経過観察中の病気・症状はありますか
はい
いいえ
【17】
病名と医療機関
病名や症状
(200文字まで)
医療機関名
(200文字まで)
【18】
保育所・認定こども園などの保育施設を利用していますか
※
保育所・認定こども園などの保育施設を利用していますか
いいえ
はい
利用予定あり
【19】
こども家庭センターここらんを利用したことがありますか
※
あてはまるもの全てにチェックしてください
(7個まで選択可能)
こども家庭センターここらんを利用したことがありますか
みんなの広場(せいさく、ベビータイムなど含む)
計測DAY
ころころクラブ(生後4か月までの講座)
ぴよぴよクラブ(0歳児親子講座)
はじめての離乳食教室
ステップアップ離乳食教室
マタニティ教室
利用したことがない
【20】
歯は生えていますか
※
歯は生えていますか
はい
いいえ
【21】
歯の本数
上の歯
(数字2文字まで)
本
下の歯
(数字2文字まで)
本
【22】
歯の手入れはしていますか
(4個まで選択可能)
歯の手入れはしていますか
歯ブラシを使用
ガーゼ等で拭く
その他の方法
特に何もしていない
【23】
お座りのままで、横にある物を取ったり、遊んだりしますか
※
お座りのままで、横にある物を取ったり、遊んだりしますか
はい
いいえ
【24】
ハイハイしますか
※
ハイハイしますか
はい
いいえ
【25】
ハイハイの時期
(整数2桁まで)
か月頃
【26】
つかまり立ちはしますか
※
つかまり立ちはしますか
はい
いいえ
【27】
つかまり立ちの時期
(整数2桁まで)
か月頃
【28】
伝い歩きはしますか
※
伝い歩きはしますか
はい
いいえ
【29】
伝い歩きの時期
(整数2桁まで)
か月頃
【30】
小さい物をつかみますか
※
小さい物をつかみますか
はい
いいえ
【31】
拍手、バイバイなど大人の真似をしますか
※
拍手、バイバイなど大人の真似をしますか
はい
いいえ
【32】
「ちょうだい」など簡単な言葉がわかりますか
※
「ちょうだい」など簡単な言葉がわかりますか
はい
いいえ
【33】
意味はわからないがたくさんお話をしますか
※
マンマンマン、ダーダー など
意味はわからないがたくさんお話をしますか
はい
いいえ
【34】
ひとり遊びはしますか
※
ひとり遊びはしますか
はい
いいえ
【35】
後追いはしますか
※
後追いはしますか
はい
いいえ
【36】
人見知りはしますか
※
人見知りはしますか
はい
いいえ
【37】
視線は合いますか
※
視線は合いますか
はい
いいえ
【38】
呼びかけに応じますか
※
呼びかけに応じますか
はい
いいえ
予防接種
【39】
小児肺炎球菌
※
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
小児肺炎球菌
1回
2回
3回
接種していない
【40】
B型肝炎
※
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
B型肝炎
1回
2回
3回
接種していない
【41】
ロタ
※
ロタ
1価
5価
接種していない
【42】
ロタ1価
接種したものをすべて選択してください
(2個まで選択可能)
ロタ1価
1回
2回
【43】
ロタ5価
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
ロタ5価
1回
2回
3回
【44】
五種混合
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
五種混合
1回
2回
3回
接種していない
【45】
BCG
※
接種したものをすべて選択してください
(1個まで選択可能)
BCG
1回
接種していない
生活習慣
【46】
排便
例:1日3回 、 2日1回
日
(2文字まで)
日に
回数
(2文字まで)
回
【47】
起床時間
※
(200文字まで)
時頃
【48】
昼寝の時間
午前
(200文字まで)
時頃
午後
(200文字まで)
時頃
【49】
就寝時間
※
(200文字まで)
時頃
栄養
【50】
離乳食の回数
1日
回
【51】
食事の形態
※
食事の形態
ヨーグルト状
豆腐くらいのかたさ
バナナくらいのかたさ
肉団子くらいのかたさ
その他
【52】
現在の栄養
※
現在の栄養
母乳
混合
ミルク
【53】
母乳の回数
1日
回
【54】
ミルクの回数と量
授乳量
1回
ml
授乳回数
1日
回
【55】
心配なことや相談したいことがありましたら、あてはまるものを全て選択してください
※
(10個まで選択可能)
心配なことや相談したいことがありましたら、あてはまるものを全て選択してください
特に心配事はない
授乳
離乳食
便
生活・睡眠リズム
運動発達
スキンケア
予防接種
育児に困難を感じる
親の心身の健康
その他
【56】
心配なことや相談したいことの具体的な内容を記入してください
(300文字まで)
【57】
予約日時について
※
次へ進むと、入力確認画面が表示されます。予約日時を後から確認できるよう、
「受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックをし「送信」を押してください。
もしくは、予約日時をスクリーンショットやメモするなどして保管してください。
予約日時について
確認しました
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
室蘭市こども家庭センター ここらん
電話番号
0143-45-2022
メールアドレス
houkatsu@city.muroran.lg.jp
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