10か月児相談予約
10か月児相談の予約とアンケートの入力フォームです
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文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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予約について
【1】
【2】
予約時間10
  • (残り0)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り2)
  • (残り4)
  • (残り4)
【3】
予約時間11
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
【4】
予約時間12
  • (残り4)
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  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
【5】
予約時間1
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  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
【6】
予約時間2
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
【7】
予約時間3
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
  • (残り4)
10か月児相談アンケート
【8】
(20文字まで)
【9】
(全角20文字まで)
【10】
お子さんの性別
【11】
【12】
同伴される方のお名前をご記入ください
(200文字まで)
【13】
(4個まで選択可能)
続柄
【14】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【15】
(20文字まで)
お子さんについて
【16】
治療中または経過観察中の病気・症状はありますか
【17】
(200文字まで)
(200文字まで)
【18】
保育所・認定こども園などの保育施設を利用していますか
【19】
あてはまるもの全てにチェックしてください
(7個まで選択可能)
こども家庭センターここらんを利用したことがありますか
【20】
歯は生えていますか
【21】
(数字2文字まで)
(数字2文字まで)
【22】
(4個まで選択可能)
歯の手入れはしていますか
【23】
お座りのままで、横にある物を取ったり、遊んだりしますか
【24】
ハイハイしますか
【25】
(整数2桁まで)
か月頃
【26】
つかまり立ちはしますか
【27】
(整数2桁まで)
か月頃
【28】
伝い歩きはしますか
【29】
(整数2桁まで)
か月頃
【30】
小さい物をつかみますか
【31】
拍手、バイバイなど大人の真似をしますか
【32】
「ちょうだい」など簡単な言葉がわかりますか
【33】
マンマンマン、ダーダー など
意味はわからないがたくさんお話をしますか
【34】
ひとり遊びはしますか
【35】
後追いはしますか
【36】
人見知りはしますか
【37】
視線は合いますか
【38】
呼びかけに応じますか
予防接種
【39】
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
小児肺炎球菌
【40】
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
B型肝炎
【41】
ロタ
【42】
接種したものをすべて選択してください
(2個まで選択可能)
ロタ1価
【43】
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
ロタ5価
【44】
接種したものをすべて選択してください
(3個まで選択可能)
五種混合
【45】
接種したものをすべて選択してください
(1個まで選択可能)
BCG
生活習慣
【46】
例:1日3回 、 2日1回
(2文字まで)
日に
(2文字まで)
【47】
(200文字まで)
時頃
【48】
(200文字まで)
時頃
(200文字まで)
時頃
【49】
(200文字まで)
時頃
栄養
【50】
1日
【51】
食事の形態
【52】
現在の栄養
【53】
1日
【54】
1回
ml
1日
【55】
(10個まで選択可能)
心配なことや相談したいことがありましたら、あてはまるものを全て選択してください
【56】
(300文字まで)
【57】
次へ進むと、入力確認画面が表示されます。予約日時を後から確認できるよう、「受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックをし「送信」を押してください。 もしくは、予約日時をスクリーンショットやメモするなどして保管してください。
予約日時について
お問い合わせ先
部署名 室蘭市こども家庭センター ここらん
電話番号 0143-45-2022
メールアドレス houkatsu@city.muroran.lg.jp
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