このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
留萌市 医療費助成 電子申請(同意項目について)
留萌市医療費助成事業に関する同意事項について電子にて申請される場合は、以下のフォームに入力して送信してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
留萌市医療費助成事業に関する同意事項
【1】
助成区分
※
現在お持ちの受給者証の種類を選択してください。
(3個まで選択可能)
助成区分
重度心身障害者
ひとり親
子ども(乳幼児等)
【2】
受給者氏名
※
受給者全員の氏名を入力してください。
(100文字まで)
【3】
同意事項
※
内容をご確認ください。
医療費助成同意事項
同意事項
同意する
【4】
保護者の情報
※
保護者の情報
父及び母
父、母又はその他の扶養義務者
【5】
保護者の氏名(父)
※
(50文字まで)
【6】
保護者の氏名(母)
※
(50文字まで)
【7】
保護者の氏名(父、母又はその他の扶養義務者等)
※
(100文字まで)
届出人(手続きをした人)
【8】
受給者との関係
※
受給者との関係
受給者本人
受給者と同じ世帯の家族
その他(以下に入力)
【9】
届出人の氏名
※
(50文字まで)
【10】
届出人の住所
※
(100文字まで)
【11】
届出人の電話番号
※
日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】
届出人のメールアドレス
※
【13】
その他
手続きは以上となります。
その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
留萌市役所 市民健康部市民課保険給付係
電話番号
(0164)42-1805
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス