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子育て世帯向けプレミアム付商品券配布申請書

子育て世帯向けプレミアム付商品券配布事業の申請です。
添付書類を撮影したデータを登録できるのは、1ファイルあたり10MBまで、ファイル合計で20MBまでです。事前にファイルサイズをご確認ください。
アップロードする添付データ（課税証明書など）は、事前にご用意いただいた方がスムーズです。
なお、入力いただいた個人情報は、本給付金の手続以外には使用しません。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者情報等

【1】下記の注意事項を確認の上、申請します。※

■令和6年度低所得者世帯（住民税非課税世帯）支援給付金の対象世帯は対象外となりますので、誤って申請されないよう、ご注意ください。
■令和6年12月13日時点で室蘭市に住民票がない児童は対象外です。
■添付書類（課税証明書など）を撮影したデータを登録できるのは、1ファイルあたり10MBまで、ファイル合計で20MBまでです。事前にファイルサイズをご確認ください。

確認した。

【2】申請者「氏」（世帯主）※

申請者の氏を全角で入力してください。例：室蘭　など

(全角20文字まで)

【3】申請者「名」（世帯主）※

申請者の名を全角で入力してください。例：太郎、花子　など

(全角20文字まで)

【4】申請者「氏」フリガナ※

申請者の氏を全角カナで入力してください。例：ムロラン　など
(全角カナ20文字まで)

【5】申請者「名」フリガナ※

申請者の名を全角カナで入力してください。例：タロウ、ハナコ　など
(全角カナ20文字まで)

【6】申請者の性別※

選択してください。

【7】申請者の生年月日※

年月日

【8】申請者の住所※

申請者の住所を入力してください。
〒は半角数字でハイフン不要です。
(100文字まで)

〒

【9】申請者の令和6年1月1日時点の住所※

選択してください

室蘭市内
市外

【10】申請者の令和6年１月１日時点の住所が室蘭市外の場合※

【注意】令和6年１月１日時点で室蘭市に住民票がない方は、令和6年度（令和5年分の収入に基づく）課税証明書の添付が必要です。申請の際は、証明書（画像データ）をご用意の上、次にお進みください。

承知した。

【11】申請者の携帯電話番号※

日中連絡のとれる携帯電話番号を半角数字で入力ください。
【注意】ハイフン不要です。例：09012345678

(数字11文字まで)

【12】申請者のメールアドレス※

半角英数で入力してください。
登録いただいたメールアドレス宛に受付完了の旨、自動返信いたします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【13】配偶者の有無※

選択してください。

【14】配偶者「氏」※

配偶者の氏を全角で入力してください。例：室蘭　など

(全角20文字まで)

【15】配偶者「名」※

配偶者の名を全角で入力してください。例：太郎、花子　など

(全角20文字まで)

【16】配偶者「氏」フリガナ※

配偶者の氏を全角カナで入力してください。例：ムロラン　など
(全角カナ20文字まで)

【17】配偶者「名」フリガナ※

配偶者の名を全角カナで入力してください。例：タロウ、ハナコ　など
(全角カナ20文字まで)

【18】配偶者の生年月日※

年月日

【19】配偶者の同居・別居の別※

選択してください。

同居
別居

【20】同居配偶者の令和6年12月13日時点の住所※

選択してください

室蘭市内
市外

【21】別居配偶者の住所※

申請者の住所を入力してください。
〒は半角数字でハイフン不要です。
(100文字まで)

〒

【22】対象児童数※

支給対象となる児童の人数を半角数字で入力してください。※6人以上の場合には、お手数ですが子育て支援課までご連絡ください。
※入力後、画面の他の部分をクリック（タップ）すると【26】に金額が反映されます。
(整数1桁までで、1～5の範囲内)

【23】対象児童１人目「氏」※

全角で対象児童１の氏を入力してください。例：室蘭　など
【注意】対象児童が２人以上いる場合には、長子から順に入力してください。
(全角20文字まで)

【24】対象児童１人目「名」※

全角で対象児童１の名を入力してください。例：一郎　など

(全角20文字まで)

【25】対象児童１人目「氏」フリガナ※

全角カナで対象児童１の氏を入力してください。例：ムロラン　など
(全角カナ20文字まで)

【26】対象児童１人目「名」フリガナ※

全角カナで対象児童１の名を入力してください。例：イチロウ　など
(全角カナ20文字まで)

【27】対象児童1人目生年月日※

※年齢は令和6年12月13日時点の年齢が表示されます。
(平成18年4月2日～令和6年12月13日の期間内)

年月日（令和6年12月13日現在？歳）

【28】対象児童２人目「氏」※

全角で対象児童２の氏を入力してください。例：室蘭　など

(全角20文字まで)

【29】対象児童２人目「名」※

全角で対象児童２の名を入力してください。例：次郎　など

(全角20文字まで)

【30】対象児童２人目「氏」フリガナ※

全角カナで対象児童２の氏を入力してください。例：ムロラン　など
(全角カナ20文字まで)

【31】対象児童２人目「名」フリガナ※

全角カナで対象児童２の名を入力してください。例：ジロウ　など
(全角カナ20文字まで)

【32】対象児童２人目生年月日※

※年齢は令和6年12月13日時点の年齢が表示されます。
(平成18年4月2日～令和6年12月13日の期間内)

年月日（令和6年12月13日現在？歳）

【33】対象児童３人目「氏」※

全角で対象児童３の氏を入力してください。例：室蘭　など

(全角20文字まで)

【34】対象児童３人目「名」※

全角で対象児童３の名を入力してください。例：三郎　など

(全角20文字まで)

【35】対象児童３人目「氏」フリガナ※

全角カナで対象児童３の氏を入力してください。例：ムロラン　など
(全角カナ20文字まで)

【36】対象児童３人目「名」フリガナ※

全角カナで対象児童３の名を入力してください。例：サブロウ　など
(全角カナ20文字まで)

【37】対象児童３人目生年月日※

※年齢は令和6年12月13日時点の年齢が表示されます。
(平成18年4月2日～令和6年12月13日の期間内)

年月日（令和6年12月13日現在？歳）

【38】対象児童４人目「氏」※

全角で対象児童４の氏を入力してください。例：室蘭　など

(全角20文字まで)

【39】対象児童４人目「名」※

全角で対象児童４の名を入力してください。例：四郎　など

(全角20文字まで)

【40】対象児童４人目「氏」フリガナ※

全角カナで対象児童４の氏を入力してください。例：ムロラン　など
(全角カナ20文字まで)

【41】対象児童４人目「名」フリガナ※

全角カナで対象児童４の名を入力してください。例：シロウ　など
(全角カナ20文字まで)

【42】対象児童４人目生年月日※

※年齢は令和6年12月13日時点の年齢が表示されます。
(平成18年4月2日～令和6年12月13日の期間内)

年月日（令和6年12月13日現在？歳）

【43】対象児童５人目「氏」※

全角で対象児童５の氏を入力してください。例：室蘭　など

(全角20文字まで)

【44】対象児童５人目「名」※

全角で対象児童５の名を入力してください。例：五郎　など

(全角20文字まで)

【45】対象児童５人目「氏」フリガナ※

全角カナで対象児童5の氏を入力してください。例：ムロラン　など
(全角カナ20文字まで)

【46】対象児童５人目「名」フリガナ※

全角カナで対象児童5の名を入力してください。例：ゴロウ　など
(全角カナ20文字まで)

【47】対象児童５人目生年月日※

※年齢は令和6年12月13日時点の年齢が表示されます。
(平成18年4月2日～令和6年12月13日の期間内)

年月日（令和6年12月13日現在？歳）

添付書類（画像データ）

添付書類を撮影したデータを登録できるのは、1ファイルあたり10MBまで、ファイル合計で20MBまでです。

【48】申請者（世帯主）の課税（非課税）証明書

令和6年1月1日時点で室蘭市に住民票がない申請者（世帯主）の方は、令和6年度（令和5年分の収入に基づく）住民税課税（非課税）証明書の添付が必要です。
【注意】ファイルを選択後、アップロードボタンを押してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【49】配偶者の課税（非課税）証明書

令和6年1月1日時点で室蘭市に住民票がない配偶者の方は、令和6年度（令和5年分の収入に基づく）住民税課税（非課税）証明書の添付が必要です。
【注意】ファイルを選択後、アップロードボタンを押してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【50】配偶者から暴力を理由に避難している方

裁判所の保護命令決定書の謄本又は正本、婦人相談所又は配偶者暴力相談支援センターが発行する証明書等、措置等を受けていることが確認できるもの
【注意】ファイルを選択後、アップロードボタンを押してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	室蘭市役所子育て支援課児童福祉係
電話番号	0143-25-2494
メールアドレス	kodomo@city.muroran.lg.jp

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