健康相談・出張講座の申し込み
保健師・管理栄養士・助産師による健康相談・出張講座の申し込みフォームです。

※特定健診を受診し、健診結果説明のご案内が届いた方で、日程等の変更を希望される場合もこちらのフォームよりお申込みいただけます。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
ご希望される方のお名前を入力してください
(50文字まで)
【2】
【3】
(9999文字まで)
【4】
日程の調整等でご連絡させていただくことがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
相談したい内容に当てはまるものを選択してください。
相談内容
【6】
ご希望の相談方法を下記から選択してください。
訪問や来所での相談を希望される場合は、日程調整のためこちらから電話やメールで連絡させていただきます。

相談方法
【7】
健診結果説明の変更について
【8】
相談したい日にちを入力してください。
 例)4月1日(火)午後
   5月の火曜日か木曜日
   6月末
※平日のみ対応可。(土・日・祝日は対応できません。)

(9999文字まで)
【9】
出張講座を実施する場所の施設名やご住所を入力してください。
例)池田町字西3条5丁目2
  池田町保健センター

(9999文字まで)
【10】
ご予約後、担当者よりご連絡する際の連絡方法について、希望を教えてください。
ご希望の連絡方法
【11】
申込後に内容確認のメールを受信したい方、申し込み後にメールでの連絡を希望される場合には、入力してください。
【12】
相談や講話内容について、日程の相談など、気になることを自由にコメントしてください。
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 池田町保健子育て課保健推進係
電話番号 015-572-2100
メールアドレス suishin@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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