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健康相談・出張講座の申し込み
保健師・管理栄養士・助産師による健康相談・出張講座の申し込みフォームです。
※特定健診を受診し、健診結果説明のご案内が届いた方で、日程等の変更を希望される場合もこちらのフォームよりお申込みいただけます。
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代表的な例としては、以下の通りです。
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ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
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昭和
平成
令和
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住所
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(9999文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
日程の調整等でご連絡させていただくことがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
相談内容
※
相談したい内容に当てはまるものを選択してください。
相談内容
健康相談
こころの相談
栄養相談
健診結果説明に関すること
出張講座
その他
【6】
相談方法
※
ご希望の相談方法を下記から選択してください。
訪問や来所での相談を希望される場合は、日程調整のためこちらから電話やメールで連絡させていただきます。
相談方法
訪問
保健センターに来所
電話
その他(メールなど)
【7】
健診結果説明の変更について
※
健診結果説明の変更について
保健センターで結果説明してほしい
自宅へ訪問して結果説明してほしい
結果説明の日程を変更したい
その他
【8】
希望日時
※
相談したい日にちを入力してください。
例)4月1日(火)午後
5月の火曜日か木曜日
6月末
※平日のみ対応可。(土・日・祝日は対応できません。)
(9999文字まで)
【9】
実施場所
※
出張講座を実施する場所の施設名やご住所を入力してください。
例)池田町字西3条5丁目2
池田町保健センター
(9999文字まで)
【10】
ご希望の連絡方法
※
ご予約後、担当者よりご連絡する際の連絡方法について、希望を教えてください。
ご希望の連絡方法
電話での連絡を希望
メールでの連絡を希望
どちらでも可
【11】
メールアドレス
申込後に内容確認のメールを受信したい方、申し込み後にメールでの連絡を希望される場合には、入力してください。
【12】
自由記載欄
相談や講話内容について、日程の相談など、気になることを自由にコメントしてください。
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名
池田町保健子育て課保健推進係
電話番号
015-572-2100
メールアドレス
suishin@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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