特定健診（情報提供）令和７年度版
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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【1】※
私の検査結果を、音更町国民健康保険特定健康診査の受診結果として音更町に提供することに同意します。
同意欄
【2】※
あなたは、現在、音更町国民健康保険に加入していますか。
検査結果１
【3】※
医療機関で実施した検査結果を写真に撮り、画像を貼り付けてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
画像が２枚以上になる場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
検査結果2
【5】
検査結果表に身長の表示がない場合には、こちらに入力してください。
ｃｍ
【6】
検査結果表に体重の表示がない場合は、こちらに入力してください。
ｋｇ
【7】
検査結果表に腹囲の表示がない場合は、こちらに入力してください。
ｃｍ
【8】
検査結果表に血圧の表示がない場合は、こちらに入力してください。（例）120/80

(30文字まで)
【9】
検査結果表に尿検査の表示がない場合は、こちらに入力してください。
尿糖
【10】
検査結果表に尿検査の表示がない場合は、こちらに入力してください。
尿たんぱく
質問
【11】※
現在、血圧を下げる薬を飲んでいますか
【12】※
現在、インスリン注射または血糖を下げる薬を飲んでいますか
【13】※
現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか
【14】※
条件１　最近１か月間吸っている
条件２　生涯で６か月以上吸っている、または合計１００本以上吸っている

現在、たばこを習慣的に吸っていますか
【15】
以下の病気について、医師からかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか。（当てはまる病気に✔をつけてください）

(3個まで選択可能)
既病歴について
【16】
医師から貧血と言われたことがありますか。
【17】
20歳の時の体重から、10kg以上増加していますか。
【18】
1回30分以上の軽く汗をかく運動を、週２日以上、１年以上実施していますか。
【19】
日常生活において歩行または同等の身体活動を１日１時間以上していますか。
【20】
同世代の同性と比較して歩く速度が速いですか。
【21】
食事を噛んで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
【22】
人と比較して食べる速度が速いですか。
【23】
就寝前の２時間以内に夕食をとることが週３回以上ありますか。
【24】
朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
【25】
朝食を抜くことが週３回以上ありますか。
【26】
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒等）を飲む頻度はどのくらいですか。
【27】
日本酒１合（アルコール度数１５度１８０ｍｌ）の目安
ビール（同５度　約５００ｍｌ）
焼酎（同２５度　約１１０ｍｌ）
ワイン（同１４度　約１８０ｍｌ）
ウイスキー（同４３度　約６０ｍｌ）
缶チューハイ（同５度　約５００ｍｌ、同７度　約３５０ｍｌ）

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどれくらいですか。
【28】
睡眠で休養が十分とれていますか。
【29】
運動や食生活等、生活習慣を改善してみようと思いますか。
【30】
生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。
検査実施医療機関
【31】※
【32】※
検査実施医療機関名を入力してください
(30文字まで)
【33】※
漢字、カナどちらでも構いません。
(30文字まで)
【34】※
医師の判定
検査結果をご提供いただく方について
【35】※
(30文字まで)
【36】※
【37】※
連絡のとりやすい電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 健康推進係
電話番号 42-2712
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス