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(稚内-札幌間)報告フォーム
こちらは助成金(稚内-札幌間)実績報告フォームです。必要事項を記載し、実績報告してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
申請者
【1】
実績報告年月日
※
到着後、10日間以内に実績報告をしてください。
※事前の申請が必要です。
【2】
氏名
※
例:稚内 太郎
(30文字まで)
【3】
氏名(フリガナ)
※
例:ワッカナイ タロウ
(全角カナ30文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
住所(地番)
※
例:〇〇県〇〇市〇〇▲丁目▲番▲号
(50文字まで)
〒
【6】
住所(アパート名等)
例:(アパート名等)(部屋番号)
(40文字まで)
【7】
電話番号
※
日中連絡のとれる番号もしくは携帯電話を入力してください。固定電話の方は市内局番も入力してください。
※ハイフンが必要です。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
メールアドレス
※
申請内容
【9】
利用目的
※
主な利用目的を選択してください。
利用目的
観光
帰省
出張
通院
その他
【10】
出発日
※
※出発から到着までに要する日数は6日間以内であることが条件です。
(2025/07/01~2025/08/31の期間内) 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【11】
帰着日
※
※出発から到着までに要する日数は6日間以内であることが条件です。
(2025/07/01~2025/09/05の期間内) 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【12】
目的地
※
目的地を記載してください。
目的地
札幌市
札幌市以外
【13】
利用する公共交通機関(行き)
※
行きに利用する公共交通機関を選択してください。
利用する公共交通機関(行き)
JR
都市間バス
【14】
利用する公共交通機関(帰り)
※
帰りに利用する公共交通機関を選択してください。
利用する公共交通機関(帰り)
JR
都市間バス
片道をJR、片道を都市間バスで移動した方が対象となります。
【15】
JRを利用した際の経路
JRを利用した際の経路について、稚内・南稚内駅から札幌駅までの間で経由した場所がある場合は、その市町村名を記載してください。
例:名寄市に寄った場合は「名寄市」と入力
(※この場合は名寄市から再びJRで移動していただくことが条件になります)
(200文字まで)
【16】
助成金対象者数
助成金対象者数を入力してください。
大人
※
人
こども
※
人
【17】
乗車券の種類(JR)
※
乗車券の種類を選択してください。
乗車券の種類(JR)
普通乗車券
自由席特急券
指定席特急券
特急トクだ値
【18】
乗車券の種類(都市間バス)
※
乗車券の種類を選択してください。
乗車券の種類(都市間バス)
都市間バス乗車券
都市間バス乗車券(ネット割)
【19】
乗車券の発行番号
※
乗車券の発行番号を入力してください。
(200文字まで)
【20】
乗車券購入額
乗車券の購入額を入力してください。
大人
※
(整数6桁まで)
円
こども
※
(整数6桁まで)
円
【21】
割引利用(大人)
※
今回利用する乗車券について、割引利用の有無を選択してください。「有」の場合は割引の種類を記載してください。
例:障害者割引
割引利用(大人)
無
有
【22】
割引利用(こども)
※
今回利用する乗車券について、割引利用の有無を選択してください。「有」の場合は割引の種類を記載してください。
例:障害者割引
割引利用(こども)
無
有
【23】
助成金申請額
助成金申請額を入力してください。
大人(1人あたり上限5,000円)
※
(整数6桁まで)
円
こども(1人あたり上限5,000円)
※
(整数6桁まで)
円
【24】
領収書等の添付
※
領収書又は乗車券の写真をアップロードしてください。きっぷに記載された発行番号がはっきりと見えるようにしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【25】
領収書等の添付
領収書等が複数枚ある場合、こちらからアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
稚内市在住の親族の本人確認書類の写し
個人番号カード、運転免許証等
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
振込先口座
※
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
【28】
振込先口座番号の確認
※
振込先口座番号が確認できるもの(通帳を1ページめくった部分またはキャッシュカード等)を撮影し、アップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
以下アンケートにご協力ください。
【29】
あなたの職業について
※
あなたの職業について
学生
会社員・公務員
自営業
パート・アルバイト
主婦・主夫
無職
その他
【30】
本助成事業をどのように知りましたか
※
(9個まで選択可能)
本助成事業をどのように知りましたか
市ホームページ
公式LINE
広報紙
新聞
FM放送(わっぴ~)
駅内の掲示物・チラシ
公共施設の掲示物・チラシ
知人・友人
その他
【31】
今回のJRとバスの利用について
※
今回のJRとバスの利用について
当初からJRとバスを組み合わせて利用する予定だった
助成制度を知って、JRでの往復移動からJR・バス移動に変更した
助成制度を知って、バスでの往復移動からJR・バス移動に変更した
助成制度を知って、自家用車での移動からJR・バス移動に変更した
外出の予定はなかったが、助成制度を知ってJR・バスに乗ってみようと思った
その他
【32】
今後のJRとバスの利用について
※
今後のJRとバスの利用について
助成制度がなくても利用したい
助成制度がなくても選択肢の一つとして考えたい
助成制度があれば利用したい(助成制度がなかったら利用しない)
助成制度があれば選択肢の一つとして考えたい
助成制度があっても利用しない
その他
【33】
【32】を選択した理由について
※
【32】を選択した理由について
利便性が良く、今までもJRとバスを組み合わせて利用しているから
JRとバスを組み合わせることによって利便性が向上すると感じたから
JRとバスを組み合わせることによって利便性は向上すると感じるが、片道ずつ利用すると料金が高いから
JRとバスを組み合わせても特に利便性は向上しないと感じたから
助成制度があっても料金が高いから
その他
【34】
JRの利用頻度について
※
JRの利用頻度について
週に1回以上
月に数回程度
月に1回程度
年に数回程度
年に1回程度
利用していない
【35】
バスの利用頻度について
※
バスの利用頻度について
週に1回以上
月に数回程度
月に1回程度
年に数回程度
年に1回程度
利用していない
【36】
主な利用目的
※
主な利用目的
観光
買い物・飲食
通院
出張・ビジネス
親戚・友人・知人宅訪問
その他
【37】
JRを利用する頻度が少ない理由について
※
(6個まで選択可能)
JRを利用する頻度が少ない理由について
料金が高いから
時間が合わないから
乗車時間が長いから
自家用車が便利だから
市外に出かける機会が少ないから
その他
【38】
バスを利用する頻度が少ない理由について
※
(6個まで選択可能)
バスを利用する頻度が少ない理由について
料金が高いから
時間が合わないから
乗車時間が長いから
自家用車が便利だから
市外に出かける機会が少ないから
その他
【39】
自動入力 出発日-申請日
※自動入力なので、入力不要です。
?
【40】
自動入力 出発日-帰着日
※自動入力なので、入力不要です。
?
【41】
自動入力 実績報告-出発日
※自動入力なので、入力不要です。
?
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
企画総務部 企画政策課
電話番号
0162236187
メールアドレス
kikaku@city.wakkanai.lg.jp
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