このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
お見舞いメール
お見舞いメールの申し込みは、下記のフォームをご利用下さい。
フォームに必要事項を記入の上、次画面へボタンを押して下さい。
※印は全て記入必須項目です。それ以外はわかる範囲でご入力ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
入院患者さんのお名前
※
姓と名の間にスペース(空白)を入力してください
(全角50文字まで)
【2】
入院患者さんのふりがな
※
姓と名の間にスペース(空白)を入力してください
(全角50文字まで)
【3】
入院患者さんのご住所
(100文字まで)
【4】
入院患者さんの性別
※
入院患者さんの性別
男性
女性
【5】
入院患者さんの病室(病棟)
(全角50文字まで)
【6】
送信者のお名前
※
姓と名の間にスペース(空白)を入力してください
(全角50文字まで)
【7】
送信者のふりがな
※
姓と名の間にスペース(空白)を入力してください
(全角50文字まで)
【8】
送信者のメールアドレス
【9】
送信者のご住所
※
(100文字まで)
【10】
お見舞いメッセージ
※
(1000文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
市立室蘭総合病院総務課
電話番号
0143-25-3111(代表)
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス