母子健康手帳交付について
母子健康手帳の交付の予約フォームです。
こちらに入力していただいた内容を基に母子健康手帳の交付・各受診票等を発行しますので、出産予定日や電話番号などお間違えないようにご確認をお願いします。
回答時間は10分程度です。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
予約について
【1】※
2日前までにご予約お願いします。（土日・祝日、12/29～1/3を除く）

【2】※
大体の時間で構いません。（母子健康手帳や各種受診券の交付、事業の説明に30分程度お時間をいただきます）

来所時刻
【3】※
代理人が来所する場合は、委任状、代理人の身分証明書、妊婦様のマイナンバーカードが必要です。

来所者
【4】※
入力したアドレスに、受付完了メールを送らせていただきます。
妊婦（届出者）について
【5】※
(200文字まで)
【6】※
(200文字まで)
【7】※
【8】※
【9】※
(整数1桁まで)
【10】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】※
職業
【12】※
雇用形態
【13】
(200文字まで)
【14】※
仕事の継続
【15】※
今回の妊娠で性感染症に関する健診（一般採血）を受けましたか
【16】※
今回の妊娠で結核に関する健診（胸部レントゲン）を受けましたか
【17】※
(200文字まで)
【18】※
出産予定病院
【19】※
入力例：○○○.○
(5文字まで)
cm
【20】※
入力例：○○.○
(5文字まで)
kg
夫・パートナーについて
【21】※
夫・パートナーはいますか
【22】※
(200文字まで)
【23】※
(200文字まで)
【24】※
【25】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【26】※
職業
【27】※
雇用形態
【28】
(3個まで選択可能)
勤務形態
【29】
(200文字まで)
【30】※
妊婦と別世帯の場合は住所（市町村）の入力をお願いします。

住所
体調・生活などについて

とまこまいこども家庭センターでは、妊娠・出産・子育てに関して様々な支援を行っています。お母さんとお子さんの健康を守るために役立てたいと考えていますので、以下の質問にお答えください。ご入力いただいた内容につきましては、プライバシーを厳守いたします。

【31】※
今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか
【32】※
(200文字まで)
【33】※
(200文字まで)
【34】※
【35】※
【36】※
今までにカウンセラーや精神科医、心療内科医に相談したことはありますか
【37】※
(200文字まで)
【38】※
(200文字まで)
【39】※
【40】※
【41】※
今までに妊娠したことがありますか
【42】※
(整数2桁まで)
【43】※
2人以上いる場合は　〇才、〇才など
(200文字まで)
【44】※
(整数2桁まで)
【45】※
(整数2桁まで)
【46】※
(整数2桁まで)
【47】※
今回の妊娠は不妊治療をしましたか
【48】※
【49】※
【50】※
(200文字まで)
【51】※
妊娠が分かってから現在まで、当てはまることがあれば教えてください。
(4個まで選択可能)
妊娠が分かってから現在まで、当てはまることがあれば教えてください。
【52】※
(200文字まで)
【53】※
(整数2桁まで)
本
【54】※
タバコについて
【55】※
(整数4桁まで)
ml
【56】※
お酒について
【57】※
現在のあなたの体調はいかがですか
【58】※
妊娠が分かったとき、どのように感じましたか
【59】
(200文字まで)
【60】※
現在のあなたの気持ちの状態はいかがですか
【61】
(200文字まで)
【62】※
(8個まで選択可能)
困った時に相談できる人、協力してくれる人はいますか（複数回答可）
【63】※
ご実家の住所を入力してください（市町村名）

(200文字まで)
【64】※
ご実家の住所を入力してください（市町村名）
(200文字まで)
【65】※
(200文字まで)
【66】※
現在、悩んでいること、困っていること、不安なことはありますか（複数回答可）
(11個まで選択可能)
現在、悩んでいること、困っていること、不安なことはありますか（複数回答可）
【67】※
(400文字まで)
【68】
(400文字まで)
最後に
【69】※
以下の2点をご用意の上、窓口にお越しください。
1.マイナンバーカード　※お持ちでない方は、本人確認書類（免許証、保険証など）
2.妊婦様名義の通帳又はキャッシュカード　※お持ちいただいた口座に「妊婦のための支援給付」（5万円）を振り込みます。

当日の持ち物について
【70】※
システムの関係上、受付完了メールには予約日時は表示されません。「次へ」を押すと、入力確認画面が表示されますので、必要な方は予約日時をスクリーンショットもしくはメモして保管ください。
予約日時について
【71】※
予約した日に来所が難しい場合には健康支援課（0144-32-6411）までご連絡ください。
連絡がなかった場合には入力していただいた連絡先に電話することがあります。

予約日に来所が難しい場合について
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 健康こども部健康支援課
電話番号 0144-32-6411
メールアドレス kenkosien@city.tomakomai.hokkaido.jp
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