環境依存文字について
医療措置協定の協議に係るお問い合わせフォーム
医療措置協定の協議に係るお問い合わせフォームです。
お問い合わせの際は、事前にQAをご一読ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本情報
【1】
【2】※
ご施設名を入力してください。
(200文字まで)
【3】※
ご担当者氏名を入力してください。
(200文字まで)
【4】※
連絡用電話番号を入力してください。（お問い合わせへの返信に使用します。）
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
連絡用メールアドレスを入力してください。（お問い合わせへの返信に使用します。）
お問い合わせ内容
【6】※
お問い合わせの内容を入力してください。
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス