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令和６年度自転車用ヘルメット購入補助金　受付申込ページ
令和６年度自転車用ヘルメット購入補助金の受付申込になります。
お申し込みの前に苫小牧市自転車用ヘルメット購入補助金について
https://www.city.tomakomai.hokkaido.jp/kurashi/bosai/helmet/helmet.html
のご確認をお願いいたします。
申し込みが多くなる場合は、６月上旬に抽選を行う予定になっております。
事前にヘルメットを購入される方は、購入レシート等（令和６年４月１日以降購入のもの）の保管をお願いいたします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者の情報
【1】※
保護者の氏名を入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：苫小牧　太郎）
(全角200文字まで)
【2】※
保護者のフリガナを入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：トマコマイ　タロウ）

(全角カナ200文字まで)
【3】※
保護者の生年月日を入力してください。

【4】※
保護者の電話番号を入力してください。（ハイフン不要　入力例：09012345678）
(数字11文字まで)
【5】※
保護者の郵便番号を入力してください。（ハイフン不要　入力例：0538722）

(数字7文字まで)
【6】※
保護者の住所を入力してください。（入力例：苫小牧市旭町４丁目５ー６）
(1文字以上200文字まで)
【7】※
保護者のメールアドレスを入力してください。（半角のみ）
ヘルメット使用者の情報
【8】※
ヘルメット使用者の氏名を入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：苫小牧　太郎）
(全角200文字まで)
【9】※
ヘルメット使用者のフリガナを入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：トマコマイ　タロウ）

(全角カナ200文字まで)
【10】※
ヘルメット使用者の生年月日を入力してください。（平成１８年４月２日生まれ以降のみ補助対象です）

(平成18年4月2日以降)
【11】※
使用者の住所を入力してください。（入力例：苫小牧市旭町４丁目５ー６）
使用者住所
【12】※
使用者の住所を入力してください。（入力例：苫小牧市旭町４丁目５ー６）
(1文字以上200文字まで)
確認事項
【13】※
次の事項を確認し、「同意します」を選んでください。

・苫小牧市自転車用ヘルメット購入補助金要綱について内容を確認し、申し込むことに同意します。
・この書類等により市が入手する個人情報に関し、この補助金の目的の範囲内において使用されることについて同意します。
・この補助金の交付事務に必要な内容に関し、住民基本台帳を閲覧することについて同意します。

※同意しませんを選んだ場合、受付となりませんのでご注意ください。

同意事項
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 市民生活部市民生活課防犯交通安全担当
電話番号 0144-32-6287
メールアドレス siminseikatu@city.tomakomai.hokkaido.jp
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