自転車用ヘルメット購入補助金　　交付申請ページ
自転車用ヘルメット購入補助金に関する以下の電子申請になります。
・交付申請書兼実績報告書「第１号様式（第６条関係）」
・請求書「第３号様式（第８条関係）」
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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苫小牧市自転車用ヘルメット購入補助金交付申請書兼実績報告書「第１号様式（第６条関係）」
申請者の情報
【1】※
申請者の氏名を入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：苫小牧　太郎）

(200文字まで)
【2】※
申請者のフリガナを入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：トマコマイ　タロウ）
(200文字まで)
【3】※
申請者の生年月日を入力してください。
【4】※
申請者の電話番号を入力してください。（ハイフン不要　　入力例：09012345678）
(数字11文字まで)
【5】※
申請者の郵便番号を入力してください。（ハイフン不要　入力例：0538722）
(数字7文字まで)
【6】※
申請者の住所を入力してください。（入力例：苫小牧市旭町４丁目５－６）
(1文字以上200文字まで)
【7】※
申請者のメールアドレスを入力してください。（半角のみ）
ヘルメット使用者の情報
【8】※
ヘルメット使用者の氏名を入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：苫小牧　太郎）

(200文字まで)
【9】※
ヘルメット使用者のフリガナを入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。入力例：トマコマイ　タロウ）
(200文字まで)
【10】※
ヘルメット使用者の生年月日を入力してください。
(平成18年4月2日以降)
【11】※
申請者との関係を選んでください。
申請者との関係※
【12】
申請者との関係を入力してください（入力例：本人、孫など）
(全角200文字まで)
購入したヘルメット
【13】※
購入したヘルメットのメーカーを入力してください。（不明の場合は品番等を入力してください）※市内店舗で購入したヘルメットのみ補助対象です。
(200文字まで)
【14】※
購入したヘルメットの品名または品番を入力してください。※市内店舗で購入したヘルメットのみ補助対象です。
(200文字まで)
【15】※
購入したヘルメットの安全認証マークを入力してください。（例：SG、JCF、CE、GS、CPSC）
(200文字まで)
【16】※
購入したヘルメットの購入価格（税込）を入力してください。※市内店舗で購入したヘルメットのみ補助対象です。
(数字200文字まで)
【17】※
補助申請金額を入力してください。（購入金額の1/2（100円未満切捨）または2,000円の小さい方の額）
(数字4文字まで)
添付書類
最大アップロードサイズの合計は20MBまでです。容量が大きくなり送信できない場合、最初からの入力が必要になります。写真データ容量が大きい場合は、事前にデータの調整をお願いします。
【18】※
確認できるものを次から選んでください。
申請者の住所、氏名、生年月日が確認できるもの
【19】※
申請者の住所、氏名、生年月日が確認できるものの表面を添付してください。※不鮮明等で確認ができない場合は再度の提出をお願いする場合があります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【20】※
申請者の住所、氏名、生年月日が確認できるものの裏面を添付してください。※不鮮明等で確認ができない場合は再度の提出をお願いする場合があります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】※
確認できるものを次から選んでください。
ヘルメット使用者の住所、氏名、生年月日が確認できるもの
【22】※
ヘルメット使用者の住所、氏名、生年月日が確認できるものの表面を添付してください。※不鮮明等で確認ができない場合は再度の提出をお願いする場合があります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】※
ヘルメット使用者の住所、氏名、生年月日が確認できるものの裏面を添付してください。※不鮮明等で確認ができない場合は再度の提出をお願いする場合があります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】※
ヘルメットの購入日を入力してください。
(令和6年4月1日以降)
【25】※
ヘルメット購入の支払完了が確認できるものを添付してください。（領収書、レシート）※購入金額、店名、日付がわかるように全体を写してください。不鮮明等で確認ができない場合は再度の提出をお願いする場合があります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】※
安全認証マークが写ったヘルメットの写真を添付してください。※不鮮明等で確認ができない場合は再度の提出をお願いする場合があります。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
苫小牧市自転車用ヘルメット購入補助金請求書「第３号様式（第８条関係）」
【27】※
補助申請金額【17】と同じ金額を入力してください。
(数字4文字まで)
【28】※
補助金振込先を入力してください。
※必ず申請者本人の口座名義にしてください。
















【29】※
通帳やキャッシュカードの口座番号と名義人がわかるものを添付してください。
※不鮮明等で確認ができない場合は再度の提出をお願いする場合があります。
※必ず申請者本人の口座名義にしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【30】※
次の事項を確認し、「誓約します」を選んでください。

・この書類に記載したヘルメットの使用者は、 過去にこの補助金の交付は受けていません。
・この書類に記載したヘルメットの使用者本人が着用し、転売、譲渡等を目的としたものではありません。
・購入したヘルメットは新品であり、中古品（未使用品含む）ではありません。また、安全基準の認証を受けているものです。
・購入したヘルメットを１年以上使用します。
※誓約しませんを選んだ場合、申請を受け付けることができませんのでご注意ください。

誓約書　その１※
【31】※
次の事項を確認し、「誓約します」を選んでください。

・苫小牧市暴力団の排除の推進に関する条例第２条第１項に規定する暴力団員等と密接な関係を有するものではありません。
・補助金の交付を受けたヘルメットの使用時等に発生した事故、故障等について、市が一切の責任を負わないことについて了承します。
・補助金交付後、この補助金の要件を満たしていないこと、虚偽の申請、その他不正な手段により補助金の交付を受けたことが判明し、交付決定が取り消された場合は、指示に従い速やかに補助金を返還します。

※誓約しませんを選んだ場合、申請を受け付けることができませんのでご注意ください。

誓約書　その２※
【32】※
次の事項を確認し、「同意します」を選んでください。

・この書類等により市が入手する個人情報に関し、この補助金の目的の範囲内において使用されることについて同意します。
・この補助金の交付事務に必要な内容に関し、住民基本台帳及び税情報を閲覧することについて同意します。

※同意しませんを選んだ場合、申請を受け付けることができませんのでご注意ください。

同意書
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 市民生活部市民生活課防犯交通安全担当
電話番号 0144-32-6287
メールアドレス siminseikatu@city.tomakomai.hokkaido.jp
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