HARPフォーム受付

特別徴収義務者（事業者）

【1】提出日

年月日

【2】給与支払者名称※

事業所（個人事業主の場合は事業者）の名前を入力してください。
(50文字まで)

【3】給与支払者カナ※

(全角カナ50文字まで)

【4】郵便番号※

（ハイフン区切り）入力例）061-0000
(8文字)

【5】給与支払者住所※

(80文字まで)

【6】法人番号※

法人の場合は13桁、個人事業主の場合は12桁（マイナンバー）を入力してください。

(数字12文字以上13文字まで)

【7】指定番号

手続きされる自治体によって異なる管理番号です。
北広島市の場合、先頭の0を除き「46」「98」「99」のいずれかから始まる8桁の番号となっています。
一度も当市とやりとりのない事業所は新規で附番しますので、空欄のまま次の設問に進んでください。

(数字8文字)

【8】担当者所属

部署名等の記載を願います。
該当がない場合は空欄で次の設問に進んでください。

(50文字まで)

【9】担当者氏名※

(20文字まで)

【10】担当者連絡先

電話番号※

入力例:0123456789、012-345-6789

内線

(数字200文字まで)

（

）

特別徴収に切替する個人

【11】申請者数※

1名分
2名分

【12】氏名※

(50文字まで)

【13】カナ※

(全角カナ80文字まで)

【14】旧姓

該当がない場合は空欄で次の設問に進んでください。
(5文字まで)

【15】生年月日※

年月日

【16】住所※

(80文字まで)

【17】受給者番号※

通知書に記載する受給者番号を入力してください。（数字、アルファベットのみ）
事業所で使用する管理番号（従業員番号、職員番号など）としてお使いください。
不明または特段附番していない場合は任意の番号を入力してください。

(半角英数30文字まで)

【18】年税額※

該当者の税額決定（変更）通知書や納付書により確認願います。
なお、非課税の方は切替が成立しても通知はお送りしません。ご了承ください。

【19】納付済期※

該当者が納付済または納付予定の納付書を参考に、納付済期を全て選択してください。
※納期限を過ぎたものは特別徴収への切替ができないため、納付済とみなしてください。
※納期限が土・日・祝日及び年末年始の場合はこれらの翌日を納期限とみなします。
※全額納付済の方は切替は不要です。

(4個まで選択可能)

納付なし
第1期分（6月末納期限分）
第2期分（8月末納期限分）
第3期分（10月末納期限分）
第4期分（12月末納期限分）

【20】納付済額※

【21】未納付税額（確認用）

特別徴収に切替する税額は

？

円です。

【22】特別徴収の開始月※

特別徴収の開始月を選択してください。
※納期限が土・日・祝日及び年末年始の場合はこれらの翌日を納期限とみなします。
　なお、本システムで仕上がった届出書は便宜上翌月10日で印字されます。
※当市の事務処理上、事業所への通知は原則として各月1日・15日の発送・送信を予定しております（それぞれ7日前に受付締）。

【23】2人目氏名※

(50文字まで)

【24】2人目カナ※

(全角カナ80文字まで)

【25】2人目旧姓

該当がない場合は空欄で次の設問に進んでください。
(5文字まで)

【26】2人目生年月日※

年月日

【27】2人目住所※

(80文字まで)

【28】2人目受給者番号※

通知書に記載する受給者番号を入力してください。（数字、アルファベットのみ）
事業所で使用する管理番号（従業員番号、職員番号など）としてお使いください。
不明または特段附番していない場合は任意の番号を入力してください。

(半角英数30文字まで)

【29】2人目年税額※

該当者の税額決定（変更）通知書や納付書により確認願います。
なお、非課税の方は切替が成立しても通知はお送りしません。ご了承ください。

【30】2人目納付済期※

該当者が納付済または納付予定の納付書を参考に、納付済期を全て選択してください。
※納期限を過ぎたものは特別徴収への切替ができないため、納付済とみなしてください。
※納期限が土・日・祝日及び年末年始の場合はこれらの翌日を納期限とみなします。
※全額納付済の方は切替は不要です。

(4個まで選択可能)

納付なし
第1期分（6月末納期限分）
第2期分（8月末納期限分）
第3期分（10月末納期限分）
第4期分（12月末納期限分）

【31】2人目納付済額※

【32】2人目未納付税額（確認用）

特別徴収に切替する税額は

？

円です。

【33】2人目特別徴収の開始月※

特別徴収の開始月を選択してください。
※納期限が土・日・祝日及び年末年始の場合はこれらの翌日を納期限とみなします。
　なお、本システムで仕上がった届出書は便宜上翌月10日で印字されます。
※当市の事務処理上、事業所への通知は原則として各月1日・15日の発送・送信を予定しております（それぞれ7日前に受付締）。

【34】連絡事項

税額決定通知発送前に金額が知りたい等、何かあれば自由に入力してください。
例）〇月〇日までに通知が届かないようであれば〇日までに電話で金額を教えてほしいです。

(200文字まで)

入力項目は以上です。
確認後、必ず「送信」を押してください。「確認」まででは送信されませんのでご注意ください。
なお、確認画面の最下部右側「入力内容を出力する」から入力項目を印字した届出書をダウンロードいただけますので、確認用としてお使いください。