受験予定地（都道府県）を入力して下さい。

(20文字まで)

姓と名の間は全角スペースを入力してください。
(20文字まで)

姓と名の間は全角スペースを入力してください。
(20文字まで)

履歴書用写真データを添付してください。（カラーに限る）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

受験資格で必要な資格・免許証の写しを添付してください。（有資格者のみ）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

受験資格で必要な資格・免許証の写しを添付してください。（有資格者のみ）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

性別を入力してください。（任意）

申請日現在の満年齢を入力してください。

(数字2文字まで)

郵便番号には必ず「-」をいれてください。

(8文字)

現住所を入力してください。
(60文字まで)

現住所のふりがなを入力してください。
(60文字まで)

連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

電話番号1のほかに連絡を希望する電話番号がある場合のみ、入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

受付完了メールおよび筆記試験（テストセンター会場での受験者のみ）の受験依頼メールの送付先となりますので、連絡のつくメールアドレスを入力してください。
迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。「@harp.asp.lgwan.jp」と 「cbt-s.com」を受信設定してください。

現住所以外に連絡を希望する場合のみ、帰省先の住所などの郵便番号を入力してください。
郵便番号には必ず「-」をいれてください。

(8文字)

現住所以外に連絡を希望する場合のみ、帰省先の住所などを入力してください。
(60文字まで)

現住所以外に連絡を希望する場合のみ、帰省先の電話番号などを入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

高等学校以降の学歴について、各チェックボックスを選択し、下に表示されるそれぞれに関連する項目をすべて入力してください。
(3個まで選択可能)

学歴で「高校・高専など」を選択した場合、学校名を必ず入力してください。
（入力例：○○高校）

(35文字まで)

学歴で「高校・高専など」を選択した場合、学部・学科・専攻を必ず入力してください。
（入力例：△△学部□□科）

(35文字まで)

学歴で「高校・高専など」を選択した場合、通っていた期間の始まりの日付を入力してください。

学歴で「高校・高専など」を選択した場合、通っていた期間の終わりの日付を入力してください。

学歴で「高校・高専など」を選択した場合、いずれか１つを選択してください。

学歴で「大学・短期大学・専門学校など」を選択した場合、学校名を必ず入力してください。
（入力例：○○大学）

(35文字まで)

学歴で「大学・短期大学・専門学校など」を選択した場合、学部・学科・専攻を必ず入力してください。
（入力例：△△学部□□科）

(35文字まで)

学歴で「大学・短期大学・専門学校など」を選択した場合、通っていた期間の始まりの日付を必ず入力してください。

学歴で「大学・短期大学・専門学校など」を選択した場合、通っていた期間の終わりの日付を必ず入力してください。

学歴で「大学・短期大学・専門学校など」を選択した場合、いずれか１つを必ず選択してください。

学歴で「大学院など」を選択した場合、学校名を必ず入力してください。
（入力例：○○大学院）

(35文字まで)

学歴で「大学院など」を選択した場合、学部・学科・専攻を必ず入力してください。
（入力例：□□科△△専攻）

(35文字まで)

学歴で「大学院など」を選択した場合、通っていた期間の始まりの日付を必ず入力してください。

学歴で「大学院など」を選択した場合、通っていた期間の終わりの日付を必ず入力してください。

学歴で「大学院など」を選択した場合、いずれか１つを必ず選択してください。

職歴がある場合、最後に勤務していた勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

勤務先1の職種及び仕事内容について簡単に入力してください。

(30文字まで)

勤務先1の在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

勤務先1のいずれか１つを必ず選択してください。

在職期間の終わり（勤務先1）で「退職」を選択した場合、在職期間の終わりの日付を入力してください。

勤務先1の前に勤務していたところがある場合、勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

勤務先2の職種及び仕事内容について簡単に入力してください。

(30文字まで)

勤務先2の在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

勤務先2の在職期間の終わりの日付を入力してください。

勤務先2の前に勤務していたところがある場合、勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

勤務先3の職種及び仕事内容について簡単に入力してください。
(30文字まで)

勤務先3の在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

勤務先3の在職期間の終わりの日付を入力してください。

勤務先3の前に勤務していたところがある場合、勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

勤務先4の職種及び仕事内容について簡単に入力してください。
(30文字まで)

勤務先4の在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

勤務先4の在職期間の終わりの日付を入力してください。

職務経歴書を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(20文字まで)

資格・免許・検定1を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和6年4月1日
　　平成16年3月上旬　など


(15文字まで)

資格・免許・検定1を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。

(17文字まで)

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(20文字まで)

資格・免許・検定2を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和6年4月1日
　　平成16年3月上旬　など
(15文字まで)

資格・免許・検定2を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(17文字まで)

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(20文字まで)

資格・免許・検定3を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和6年4月1日
　　平成16年3月上旬　など

(15文字まで)

資格・免許・検定3を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(17文字まで)

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(20文字まで)

資格・免許・検定4を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和6年4月1日
　　平成16年3月上旬　など
(15文字まで)

資格・免許・検定4を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(17文字まで)

※改行をしないで、入力してください。

(300文字まで)

※改行をしないで、入力してください。
(300文字まで)

※改行をしないで、入力してください。
(300文字まで)

障がい者手帳の「種類」を入力してください。
※複数手帳をお持ちの方は、主な障がいに関するものについて記載してください。

(20文字まで)

障がい者手帳の「交付年月日」を入力してください。
※複数手帳をお持ちの方は、主な障がいに関するものについて記載してください。

障がい者手帳の「障がい等級」を入力してください。
※複数手帳をお持ちの方は、主な障がいに関するものについて記載してください。

(5文字まで)

障がい者手帳の「障がい名」を入力してください。
※複数手帳をお持ちの方は、主な障がいに関するものについて記載してください。

(30文字まで)

受験及び採用に際して障がいに対する「配慮事項」があれば入力してください。

(80文字まで)

私は、根室市職員の採用試験を受験したいので申し込みます。
私は、受験資格の条件を満たしており、地方公務員法第16条各号のどれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。

(1個まで選択可能)

私は、根室市職員の採用試験を受験したいので申し込みます。
私は、受験資格の条件を満たしており、地方公務員法第16条各号のどれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。

(令和6年3月29日～令和6年5月9日の期間内)