令和8年度 苫小牧市国民健康保険・後期高齢者医療制度 脳ドック事業の申し込み
苫小牧市国民健康保険に加入する30歳以上の方と後期高齢者医療制度に加入する苫小牧市民の方を対象に脳ドック事業を実施します。

【申し込み前に】
迷惑メール設定をしている場合は、「申し込み完了メール」が届かない可能性があります。解除のうえ、申し込みをしてください。

【申込方法】
下記のフォームに必要事項を入力し、【確認】ボタンを押してください。
入力確認画面が表示されますので、内容に間違いがないかお確かめのうえ、【送信】ボタンを押してください。
最後に、「申し込みを受け付けました」と表示されたことを確認してください。

【申し込み後】
「申し込み完了メール」が届きます。
メールが届かない場合は、保険年金課給付係までご連絡ください。

申し込みが定員を超えた場合は、抽選となります。
助成条件を確認したうえで、【5月末までに】「受診決定通知書」又は「受診不決定通知書」をお送りいたしますので、お待ちください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
加入している保険制度を選択してください。
加入している保険制度
【2】
受診者氏名(漢字)を入力してください。
氏と名の間は1字あけてください。

(50文字まで)
【3】
受診者氏名(カナ)を入力してください。
氏と名の間は1字あけてください。

(全角カナ50文字まで)
【4】
生年月日を入力してください。
【5】
郵便番号を入力してください。
(数字7文字)
【6】
住所を入力してください。
(50文字まで)
【7】
電話番号(自宅)を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
電話番号(携帯)を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
(国民健康保険の加入者のみ)
国民健康保険PET/CTがん検診と重複して申請していませんか?

国民健康保険PET/CTがん検診の助成について
【11】
ペースメーカーは使用していませんか?
ペースメーカーについて
【12】
閉所恐怖症(狭いところが苦手)ではありませんか?
閉所恐怖症について
【13】
医療機関から市へ受診結果を情報提供することに同意しますか?
情報提供について
【14】
体内にコイル・クリップ等の金属や人工関節、人工弁等がありますか?

体内の金属等の有無について
【15】
(体内に金属や人工関節、人工弁等がある場合のみ)
主治医の承諾はありますか?

医師の承諾について
【16】
(体内に金属や人工関節、人工弁等があり、主治医の承諾がない場合のみ)
受診いただけるか確認が必要につき、入っている金属等について詳細(いつ、どこに、どんな金属等を入れたか等)を入力してください。

(9999文字まで)
【17】
過去に、頭部や心臓の治療を受けたことがありますか?
頭部や心臓の治療暦について
【18】
(頭部や心臓の治療歴がある場合のみ)
主治医の承諾はありますか?

医師の承諾について
【19】
(頭部や心臓の治療歴があり、主治医の承諾がない場合のみ)
受診いただけるか確認が必要につき、治療歴について詳細(いつ、どんな治療をしたか等)を入力してください。

(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 市民生活部 保険年金課
電話番号 0144-32-6425
メールアドレス ho-nen@city.tomakomai.hokkaido.jp
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