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令和5年度しべつ健康マイレージ参加登録申込
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令和5年度しべつ健康マイレージ参加登録申込
健康マイレージとは、「
特定健診
」や「
がん検診
」の受診等によりポイントがたまる制度です。必要ポイント(
20~34歳:1ポイント、35歳以上:4ポイント
)をためた方
全員
に翌年度各種がん検診1つ無料または減塩食品と交換できる「
マイレージ達成クーポン券
」をプレゼントします。
下記に必要事項を入力し、ご参加ください。
【1】
参加される方の氏名(漢字)
※
姓と名の間を1文字開けてください。
(全角20文字まで)
【2】
参加される方の氏名(フリガナ)
※
セイとメイの間を1文字開けてください。
(全角カナ20文字まで)
【3】
参加される方の生年月日
※
20歳以上の士別市民が対象です。
(平成16年3月31日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和6年3月31日現在
?
歳 )
【4】
参加される方の住所
※
番地やアパート名なども入力してください。
住民票の登録地を入力してください。
(例)士別市○○条○○番地○○マンション101
※住民票の登録地が士別市でなければ申請できません
(200文字まで)
【5】
参加される方の電話番号
※
ハイフン(-)は不要です。
(数字11文字まで)
特定健診・がん検診の結果を提出してポイントをためよう!
特定健診やがん検診の結果をご提出いただくとポイントがたまります。
令和5年4月1日~令和6年3月31日までに受診した結果
がポイント付与対象です。
令和6年3月31日までにこちらから送信してください。
(ただし、令和6年2~3月に受診した結果は、令和6年5月まで受けつけています)
特定健診やがん検診結果の写真を以下のフォームに添付して送信してください。
添付する画像は結果が見きれずに全体が写るように撮影してください。
※士別市国民健康保険の被保険者で市主催の特定健診を受診された方は送信不要です。
※がん検診において、市主催のがん検診を受けられた方は送信不要です。
【6】
健診結果の提出(表)
特定健診(人間ドックも含む)を受診された方は、健診結果の表面の画像を添付してください。
【7】
健診結果の提出(裏)
特定健診(人間ドックも含む)を受診された方は、健診結果の裏面の画像を添付してください。
【8】
健診結果の提出(予備)
特定健診(人間ドックも含む)を受診された方は、健診結果の画像を添付してください。
【9】
がん検診結果の提出(表)
がん検診を受診された方は、検診結果の表面の画像を添付してください。
※項目6~8で人間ドックの結果を添付している場合、人間ドックの結果にがん検診の結果が含まれていれば添付不要です。
【10】
がん検診結果の提出(裏)
がん検診を受診された方は、検診結果の裏面の画像を添付してください。
※項目6~8で人間ドックの結果を添付している場合、人間ドックの結果にがん検診の結果が含まれていれば添付不要です。
【11】
個人情報利用について
※
今回ご入力いただいた個人情報は、健康づくり事業以外に利用することはありません。提出された健(検)診結果は、みなさまの健康管理に活用するため、市の健康管理システムに登録します。
(1個まで選択可能)
個人情報利用について
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お問い合わせ先
部署名
士別市保健福祉センター
電話番号
0165-22-2400
メールアドレス
hokencenter@city.shibetsu.lg.jp
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