このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
令和8年度 脳ドック申込み(国保)
令和8年度脳ドックの申込みの受付
北見市民の申込みに限ります。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
過去に北見市実施の脳ドックを受診したことはありますか?
※
過去に北見市実施の脳ドックを受診したことはありますか?
はい
いいえ
【2】で「はい」と回答した方のみ、【3】を回答してください。
【3】
前回はいつ受診しましたか?
該当する項目チェックをつけてください。
令和6、7年度の受診者は脳ドックを受けることができません。
(1個まで選択可能)
前回はいつ受診しましたか?
令和6年度(R6.6.1~R6.2.28)
令和7年度(R7.6.1~R7.2.28)
上記以前
以下の質問【4】、【5】、【6】、【7】で「はい」に該当する場合、受診対象外となります。
【4】
脳梗塞や脳卒中、脳動脈瘤などの既往はありますか?
※
脳梗塞や脳卒中、脳動脈瘤などの既往はありますか?
はい
いいえ
【5】
ペースメーカー、埋め込み式除細動器、人工内耳を身に着けていますか?
※
ペースメーカー、埋め込み式除細動器、人工内耳を身に着けていますか?
はい
いいえ
【6】
閉所恐怖症(狭い場所で体調不良を起こす)はありますか?
※
閉所恐怖症(狭い場所で体調不良を起こす)はありますか?
はい
いいえ
【7】
アートメイクや刺青(入れ墨、タトゥー、彫り物を含む)はありますか?
※
アートメイクや刺青(入れ墨、タトゥー、彫り物を含む)はありますか?
はい
いいえ
【8】
氏名
※
例:北見 太郎
(200文字まで)
【9】
フリガナ
※
例:キタミ タロウ
(全角カナ200文字まで)
【10】
生年月日
※
※昭和37年4月2日~昭和62年4月1日生まれの方が対象
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
【11】
住所
※
住所を入力してください。例:大通2丁目1番地 保健センター1号室
(1000文字まで)
〒
【12】
電話番号
※
日中連絡可能な電話番号を市外局番から入力してください。例:0157238101(ハイフンなし)
(半角英数200文字まで)
【13】
メールアドレス
※
ご自身のメールアドレスを入力してください。例:1234@Gmail.com等
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】
加入している医療保険を選んでください
※
(1個まで選択可能)
加入している医療保険を選んでください
北見市国民健康保険
その他の保険(全国健康保険協会、共済、健保組合、生活保護等)
【15】
【確認事項】自己負担金は申込み締切日時点の医療保険で決定します。
※
※締切日以降の保険変更による負担金変更はありません。
(1個まで選択可能)
【確認事項】自己負担金は申込み締切日時点の医療保険で決定します。
了承した
【16】
【確認事項】申込み数が定員を超えた場合は、過去の受診回数が少ない方を優先して抽選となります。
※
(1個まで選択可能)
【確認事項】申込み数が定員を超えた場合は、過去の受診回数が少ない方を優先して抽選となります。
了承した
【17】
【確認事項】申込み結果については、5月下旬に「通知書」を送付しますので必ず確認してください。
※
(1個まで選択可能)
【確認事項】申込み結果については、5月下旬に「通知書」を送付しますので必ず確認してください。
了承した
【18】
【確認事項】持病や手術歴によっては、医師判断により検査が実施できない場合があります。
※
(1個まで選択可能)
【確認事項】持病や手術歴によっては、医師判断により検査が実施できない場合があります。
了承した
【19】
【確認事項】申込み内容について、確認の連絡をさせていただく場合があります。
※
(1個まで選択可能)
【確認事項】申込み内容について、確認の連絡をさせていただく場合があります。
了承した
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
北見市健康推進課
電話番号
0157-23-8101
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス