令和8年度 脳ドック申込み(国保)
令和8年度脳ドックの申込みの受付
北見市民の申込みに限ります。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
【2】
過去に北見市実施の脳ドックを受診したことはありますか?
【2】で「はい」と回答した方のみ、【3】を回答してください。
【3】
該当する項目チェックをつけてください。令和6、7年度の受診者は脳ドックを受けることができません。

(1個まで選択可能)
前回はいつ受診しましたか?
以下の質問【4】、【5】、【6】、【7】で「はい」に該当する場合、受診対象外となります。
【4】
脳梗塞や脳卒中、脳動脈瘤などの既往はありますか?
【5】
ペースメーカー、埋め込み式除細動器、人工内耳を身に着けていますか?
【6】
閉所恐怖症(狭い場所で体調不良を起こす)はありますか?
【7】
アートメイクや刺青(入れ墨、タトゥー、彫り物を含む)はありますか?
【8】
例:北見 太郎
(200文字まで)
【9】
例:キタミ タロウ
(全角カナ200文字まで)
【10】
※昭和37年4月2日~昭和62年4月1日生まれの方が対象
【11】
住所を入力してください。例:大通2丁目1番地 保健センター1号室
(1000文字まで)
【12】
日中連絡可能な電話番号を市外局番から入力してください。例:0157238101(ハイフンなし)

(半角英数200文字まで)
【13】
ご自身のメールアドレスを入力してください。例:1234@Gmail.com等
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】
(1個まで選択可能)
加入している医療保険を選んでください
【15】
※締切日以降の保険変更による負担金変更はありません。
(1個まで選択可能)
【確認事項】自己負担金は申込み締切日時点の医療保険で決定します。
【16】
(1個まで選択可能)
【確認事項】申込み数が定員を超えた場合は、過去の受診回数が少ない方を優先して抽選となります。
【17】
(1個まで選択可能)
【確認事項】申込み結果については、5月下旬に「通知書」を送付しますので必ず確認してください。
【18】
(1個まで選択可能)
【確認事項】持病や手術歴によっては、医師判断により検査が実施できない場合があります。
【19】
(1個まで選択可能)
【確認事項】申込み内容について、確認の連絡をさせていただく場合があります。
お問い合わせ先
部署名 北見市健康推進課
電話番号 0157-23-8101
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス