定期予防接種のお申込み
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
保護者の皆さまへ

予約をされる場合は、予約期間をお守りください。

【予約期間】
　受けたい月の前月の20日まで
　（※21日以降の予約は、無効となります。）

※予約につきまして、来月分のみ受け付けます。
※予約のキャンセル等につきましては、お電話でお願いします。
　（tel：0139-55-4460）
　
※令和7年5月23日に質問項目の更新を行いました。
【1】※
予約をされるワクチンを選択してください。
(9個まで選択可能)
予約をされるワクチンの種類
【2】※
予約をされる項目を選択してください。

(2個まで選択可能)
ロタウイルス　予防接種
【3】※
予約をされる項目を選択してください。
(2個まで選択可能)
B型肝炎　予防接種
【4】※
予約をされる項目を選択してください。
(2個まで選択可能)
肺炎球菌　予防接種
【5】※
予約をされる項目を選択してください。
(2個まで選択可能)
五種混合　予防接種
【6】※
希望される項目を選択してください。
水ぼうそう　予防接種
【7】※
予約をされる項目を選択してください。
(2個まで選択可能)
日本脳炎　予防接種
【8】※
日本脳炎の接種を希望される医療機関を選択してください。
日本脳炎　接種を希望される医療機関
【9】※
希望される接種日を入力してください。

※北海道立江差病院のロタウイルス、B型肝炎、肺炎球菌、五種混合の実施日は、毎週火曜日となっています。

【10】※
希望される接種日を入力してください。

※北海道立江差病院の麻しん風しん、水ぼうそう、日本脳炎、おたふくかぜの実施日は、毎週木曜日となっています。

【11】※
希望される接種日を入力してください。

※上ノ国診療所のBCG、日本脳炎の実施日は、事前に送付しているカレンダーをご覧ください。

【12】※
選択したワクチンの2度目の接種希望日を入力してください。

※ロタウイルス、B型肝炎、肺炎球菌、五種混合の場合は4週間あけてから接種してください。
※日本脳炎の場合は1～4週間あけてから接種してください。

【13】※
お申込み時に予診票の有無をご確認ください。

※おたふくかぜの予診票は、当日に病院からお渡しします。

予診票の有無
【14】※
接種をされるお子さんの氏名をフルネームでご記入ください。
(1文字以上30文字まで)
【15】※
接種されるお子さんの生年月日を入力してください。
【16】※
連絡がとりやすい電話番号をご記入ください。
(15文字まで)
【17】
メールアドレスをご記入いただくと、確認メールが届きます。
【18】
ご不明な点などありましたら、ご記入ください。

(9999文字まで)
【19】
こちらの予約サイトについて、ご意見やご要望などありましたら、ご記入ください。

(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉課　健康支援グループ
電話番号 0139-55-4460
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス