R8個人からの特定健診情報提供(がん検診も含む)
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
特定健診・がん検診情報提供承諾書
【1】
私は、かかりつけ医で実施した検査データについて、鷹栖町へ提出することを承諾します。
【2】
【3】
(100文字まで)
【4】
(100文字まで)
【5】
【6】
性別
【7】
ハイフンありで入力してください。
情報提供いただいた内容について、必要時鷹栖町から連絡させていただくことがあります。
ご理解・ご協力をお願いいたします。

(100文字まで)
個人からの特定健診・がん検診情報提供
【8】
(200文字まで)
【9】
(200文字まで)
【10】
(令和8年4月1日~令和9年3月31日の期間内)
【11】
※内容が読み取れない場合は、再度手続きをしていただくことがあります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
追加の画像がありましたらこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
特定健診情報提供質問事項
【13】
現在、血圧を下げる薬を飲んでいますか
【14】
現在、血糖を下げる薬を飲んだり、インスリンの注射をしていますか(糖尿病の薬や注射)
【15】
現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか
【16】
医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
【17】
医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
【18】
医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析)を受けたことがありますか。
【19】
医師から、貧血といわれたことがありますか。
【20】
※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす場合
条件1:最近1か月間吸っている。
条件2:生涯で6か月以上吸っている、又は合計100本以上吸っている
現在、タバコを習慣的に吸っていますか
【21】
3個以上の画像がある場合は、3個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
4個以上の画像がある場合は、4個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
5個以上の画像がある場合は、5個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 鷹栖町健康福祉課保健推進係
電話番号 0166-87-2112
メールアドレス kenkou@town.takasu.lg.jp
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