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室蘭市パートナーシップ制度宣誓日時の予約フォーム
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代表の方
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
ふりがな
※
(200文字まで)
【3】
メールアドレス
※
【4】
電話番号
※
日中連絡がつきやすい番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
希望される連絡方法
※
希望される連絡方法
メール
電話
宣誓日時の希望
【6】
第1希望日
※
入力例:2023/01/01、2023/1/1
【7】
時間帯
※
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
【8】
第2希望日
※
入力例:2023/01/01、2023/1/1
【9】
時間帯
※
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
【10】
第3希望日
※
入力例:2023/01/01、2023/1/1
【11】
時間帯
※
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
宣誓される方
【12】
氏名(1人目)
※
(200文字まで)
【13】
通称名(1人目)
通称名で宣誓される場合は、通称名を入力してください。
通称名(1人目)
使用しない
使用する
【14】
住所(1人目)
※
(200文字まで)
【15】
国籍(1人目)
外国籍の場合は、国名を入力してください。
国籍(1人目)
日本国籍
外国籍
【16】
氏名(2人目)
※
(200文字まで)
【17】
通称名(2人目)
通称名で宣誓される場合は、通称名を入力してください。
通称名(2人目)
使用しない
使用する
【18】
住所(2人目)
※
(200文字まで)
【19】
国籍(2人目)
外国籍の場合は、国名を入力してください。
国籍(2人目)
日本国籍
外国籍
その他
【20】
子の氏名の記載
受領証等に未成年の子の氏名の記載を希望される場合は、子の氏名を入力してください。
子の氏名の記載
希望なし
希望あり
【21】
備考
ご希望などがありましたら入力してください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
生活環境部地域生活課市民生活係
電話番号
0143-25-2951
メールアドレス
seikatsu@city.muroran.lg.jp
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