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室蘭市パートナーシップ制度宣誓日時の予約フォーム
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代表の方
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
【4】
日中連絡がつきやすい番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
希望される連絡方法
宣誓日時の希望
【6】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【7】
【8】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【9】
【10】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【11】
宣誓される方
【12】
(200文字まで)
【13】
通称名で宣誓される場合は、通称名を入力してください。
通称名(1人目)
【14】
(200文字まで)
【15】
外国籍の場合は、国名を入力してください。
国籍(1人目)

【16】
(200文字まで)
【17】
通称名で宣誓される場合は、通称名を入力してください。
通称名(2人目)
【18】
(200文字まで)
【19】
外国籍の場合は、国名を入力してください。
国籍(2人目)
その他
【20】
受領証等に未成年の子の氏名の記載を希望される場合は、子の氏名を入力してください。
子の氏名の記載
【21】
ご希望などがありましたら入力してください。
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 生活環境部地域生活課市民生活係
電話番号 0143-25-2951
メールアドレス seikatsu@city.muroran.lg.jp
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