【市立室蘭総合病院】採用試験申込フォーム（正職員・看護師・既卒）
〈注意事項〉
●必要事項を入力することで、試験申込書が生成され、その情報をもとに書類審査および面接試験を行います。
●お申込み前に必ず「採用試験案内」をご確認ください。
●「顔写真」、「看護師免許証」をアップロードしていただきますので、ご準備ください。
●字数制限のある設問において、改行、スペースも1字としてカウントされます。
採用試験案内
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本情報
【1】※
※写真はタテ表示となるようにアップロードしてください。
※アップロードするファイル形式は、.png、.jpg、.jpegのみとしてください。
※ファイルの推奨サイズは、縦560ピクセル、横420ピクセル、縦横比４×３の比率です。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【2】
※
(全角50文字まで)
※
(全角50文字まで)
【3】
※
(全角50文字まで)
※
(全角50文字まで)
【4】
性別　※任意
【5】※
【6】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
現住所
【7】※
(100文字まで)
〒
【8】※
(数字12文字まで)
緊急連絡先
【9】※
(100文字まで)
〒
【10】※
(数字12文字まで)
学歴
高校卒業以降の学歴をすべて入力してください。
【11】※
学校名、学科名を入力してください。（例：北海道立●●高等学校□□学科）
(100文字まで)
【12】※
【13】※
卒業等区分１
【14】※
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【15】※
【16】※
卒業等区分２
【17】
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【18】※
【19】※
卒業等区分３
【20】
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【21】※
上記以外の学歴がある場合に入力してください。
【22】※
卒業等区分４
【23】
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【24】※
上記以外の学歴がある場合に入力してください。
【25】※
卒業等区分５
職歴
【26】※
卒業後の職歴について入力してください（卒業後のアルバイト期間、無職の期間を含みます）。
※最終合格された方には、経験年数等に応じた初任給決定のため、後日所定の職歴調査書を提出いただきます。


職歴の有無
【27】※
※職務経歴が分かる資料を添付してください。
※様式は任意ですが、勤務先、勤務先住所、職務内容、雇用期間の記載が必要です。　

例：△△病院、室蘭市○○町○丁目○番地、看護師業務（パート）、令和●年●月●日～令和▲年▲月▲日まで

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】※
※無職の場合は、「無職」と記載してください。
(全角100文字まで)
【29】※
※無職の場合は、「なし」と記載してください。
(全角100文字まで)
【30】※
※無職の場合は、「なし」と記載してください。
(全角100文字まで)
【31】※
【32】※
【33】
※無職の場合は、「無職」と記載してください。
(全角100文字まで)
【34】※
※無職の場合は、「なし」と記載してください。
(全角100文字まで)
【35】※
※無職の場合は、「なし」と記載してください。
(全角100文字まで)
【36】※
【37】※
【38】
※無職の場合は、「無職」と記載してください。
(全角100文字まで)
【39】※
※無職の場合は、「なし」と記載してください。
(全角100文字まで)
【40】※
※無職の場合は、「なし」と記載してください。
(全角100文字まで)
【41】※
【42】※
資格・免許
職種「看護師」で応募される方は、「看護師免許」が必須です。必ず入力してください。
【43】※
資格・免許の有無
【44】※
※資格・免許の取得状況が分かる資料を添付してください。
※様式は任意です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【45】※
(100文字まで)
【46】※
【47】※
資格・免許取得区分１
【48】※
※アップロードするファイル形式は、.png、.jpg、.jpegのみとしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【49】
(100文字まで)
【50】※
【51】※
資格・免許取得区分２
【52】
(100文字まで)
【53】※
【54】※
資格・免許取得区分３
障がいについて
【55】※
身体上の障害の有無
【56】※
上記で「あり」を選択した場合は、その程度や就業上配慮が必要なことについて詳細に入力してください。
(200文字まで)
エントリー情報１　～応募に至るまで～
【57】※
(5個まで選択可能)
当院の職員募集情報を知ったきっかけを教えてください（複数選択可）
【58】※
(20文字まで)
【59】※
「その他」を選択した方は、ご記入ください
(30文字まで)
【60】※
(200文字まで)
【61】※
(200文字まで)
エントリー情報２　～前職（もしくは現職）の勤務状況～
【62】※
(8個まで選択可能)
前職（もしくは現職）の退職理由を教えてください（複数選択可）
【63】※
「その他」を選択した方は、ご記入ください
(100文字まで)

下記より、前職（もしくは現職）の勤務状況について回答してください。
【64】※
勤務形態
【65】※
例： ３階東病棟　救急科
(30文字まで)
【66】※
(5文字まで)
床
【67】※
夜勤形態
【68】※
平均して夜勤を月に何回していましたか
(2文字まで)
回／月
【69】※
看護体制
【70】※
電子カルテ操作
【71】
(30文字まで)
エントリー情報３　～入職について～
【72】※
(6個まで選択可能)
希望部署
【73】※
(9個まで選択可能)
希望部署（病棟）
【74】※
(8個まで選択可能)
希望部署（外来）
【75】※
夜勤・待機・呼出について、希望する勤務形態を全て選択してください。
(4個まで選択可能)
希望する勤務形態
【76】※
※基本的には、月の一日付けでの入職となります
【77】※
(150文字まで)
【78】※
(150文字まで)
【79】※
(400文字まで)
【80】※
院内保育所の空き状況によっては利用できません。ご了承ください。
院内保育所の利用希望
【81】※
保育所を利用したいお子さまの人数
【82】※
【83】※
【84】※
【85】
【86】
お伝えしたいことがある場合は自由にご記入ください。
(100文字まで)
設問は以上です。以下の手順で確認・申込を完了してください。
　１．下部「確認」ボタンを押下する。
　２．遷移先のページ下部「入力内容を出力する」ボタンを押下する。
　３．出力された試験申込書（PDFデータ）の記載内容に誤りがないかを確認する。（改行、スペースを入力した場合は、枠内に収まっていることを確認）
　４．「送信」ボタンを押下する。
　５．申込手続は完了です。遷移先のページから、再度PDFデータを出力し、保管してください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 市立室蘭総合病院事務局総務課職員係
電話番号 0143-25-3111
メールアドレス byouin-soumu@city.muroran.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス