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音更町重度心身障がい者医療費助成保険変更手続
重度心身障がい者医療費助成保険変更手続ができます。
次の項目を入力してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
申請者氏名
※
記載例:音更 花子
(200文字まで)
【2】
申請者カナ氏名
※
記載例:オトフケ ハナコ
(全角カナ200文字まで)
【3】
住所
※
(200文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
日中に連絡のつきやすい番号を記入してください
入力例:0123456789、012-345-6789
保険が変更になった受給者
【5】
受給者氏名
※
受給者氏名
申請者と同じ
申請者と同じではない
【6】
受給者氏名
※
記載例:音更 一郎
(200文字まで)
【7】
受給者カナ氏名
※
記載例:オトフケ イチロウ
(全角カナ200文字まで)
【8】
受給者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
重度心身障がい者医療費受給者証の受給者番号
※
記載例:1012345
(数字7文字まで)
変更になった保険資格情報
【10】
資格取得日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
保険者名
※
○○健康保険組合
(200文字まで)
【12】
記号(資格確認書等に記載がない場合は空欄で問題ありません)
(200文字まで)
【13】
番号
※
(数字200文字まで)
【14】
保険者番号(6桁または8桁)
※
(数字8文字まで)
【15】
被保険者(扶養している方)
※
(200文字まで)
【16】
資格確認書等の写し
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
町民生活部町民課国保医療係
電話番号
0155422111
メールアドレス
chominka@town.otofuke.hokkaido.jp
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