簡易申請受付

「北海道赤ちゃんのほっとステーション」登録申込書

「北海道赤ちゃんのほっとステーション」登録申込みフォームです。
必要事項にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
なお、複数施設・店舗を一括申込みの場合は、本フォームではなく、添付ファイル（Excel）によりメールでご提出ください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

施設・店舗情報

【1】店舗・施設名※

施設・店舗の名称を記入してください。

(50文字まで)

【2】所在地※

施設・店舗の所在地を記入してください。
(100文字まで)

〒

【3】営業日時※

営業日・営業時間を記入してください。
（例）平日　10：30～18：00

(100文字まで)

【4】定休日※

定休日を記入してください。
（例１）土日・祝日、年末年始　　（例２）年中無休

(100文字まで)

【5】電話番号

施設・店舗の電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】URL

施設・店舗のサイトURLを記入ください。
サイトにリンクを掲載させていただきます。

(200文字まで)

【7】設備の内容※

※おむつ交換と授乳場所について、利用者がわかりやすいよう、
①設置場所
②設置箇所数（ブース・おむつ交換台の数）
③その他設備の有無（洗面所、オムツ用ゴミ箱等）
④保護者の性別を問わず利用可能か否か
について、文章で記入してください。

(250文字まで)

【8】施設・店舗のＰＲ

施設・店舗について子育て世帯にＰＲしたい内容を記入してください。
(200文字まで)

【9】ジャンル

当てはまるジャンルを２つまで選択してください。

(2個まで選択可能)

【10】施設・設備等にかかる確認事項※

下記設備を有していること等について、下記のとおり確認・誓約する旨、チェックをつけてください。
(7個まで選択可能)

【11】備考

その他、連絡事項など
※入り口に掲示するステッカーの希望部数をお知らせください。

(200文字まで)

代表者情報

【12】施設・企業名

※通知文のあて名とさせていただきます。

(50文字まで)

【13】代表者

※通知文のあて名とさせていただきます。

(50文字まで)

担当者情報

【14】担当者の所属・氏名

※代表者と同様の場合は、記入不要です。

(50文字まで)

【15】所在地

ご担当者の所属所在地を記入してください。
※施設・店舗と同様の場合は記入不要です。

(200文字まで)

〒

【16】電話番号

ご担当者の電話番号を記入してください。
※施設・店舗と同様の場合は記入不要です。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【17】メールアドレス

ご担当者のメールアドレスを記入してください。

部署名	北海道保健福祉部子ども政策局子ども政策企画課政策企画係
電話番号	011-206-6309
メールアドレス	hofuku.kodomo1@pref.hokkaido.lg.jp