HARPフォーム受付

留萌市医療費助成電子申請（ひとり親延長申請）

留萌市ひとり親家庭等医療費受給者証の延長申請を行う場合は、以下のフォームに入力して送信してください。
※手続きは、必ず保護者が行ってください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

ひとり親家庭医療費助成　受給資格延長申請

【1】申請に係る同意事項※

受給者証の交付にあたり、下記の内容について同意していただく必要があります。
留萌市医療費助成事業に関する同意事項

同意する

【2】延長対象者の氏名※

今回延長の対象となるお子さん（H18.4.2～H19.4.1生れの方）の氏名を入力してください。
(50文字まで)

【3】延長理由※

今回延長を希望される理由を選択してください。

進学、在学中
その他（上記の理由以外で扶養を継続する等）

【4】延長理由２※

進学した・在学している学校について、卒業見込年月を入力してください。
(令和8年3月31日～令和13年3月31日の期間内)

年月

【5】在学状況の確認※

今回延長の対象となっているお子さんの在学状況のわかるもの（学生証、在学証明書等）の画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【6】在学状況の確認（追加）

上記に添付しきれなかった場合は、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【7】保護者の情報※

父・母
父・母以外の扶養者

【8】保護者の氏名（父・母）※

(50文字まで)

【9】保護者の氏名（父・母以外）※

(50文字まで)

【10】健康保険の確認※

今回延長対象となっているお子さんと保護者等の健康保険情報がわかるものの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【11】健康保険の確認（追加）

上記に添付しきれなかった場合は、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

届出人（保護者）の情報

【12】氏名※

(50文字まで)

【13】住所※

(100文字まで)

【14】電話番号※

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【15】メールアドレス※

入力内容や添付画像について、不足や確認事項がある場合にご連絡させていただきます。

確認事項

【16】その他

手続きは以上となります。処理完了後、【届出人住所】に受給者証を発送させていただきますが、到着までに数日お時間をいただきます。
また、申請や添付の内容に不足がある場合は、すぐに受給者証をお出しすることができませんので、予めご了承願います。

その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。

(200文字まで)

部署名	留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号	（0164）42-1805