令和８年度　ピロリ菌検査受検申込
【事業名】中学２年生を対象としたピロリ菌検査
【提出期間】令和８年８月３日（月）～14日（金）8：45～15：00
　　　　　　※平日のみ
【提出先】苫小牧市役所健康づくり課（市役所４階）

下記のフォームに必要事項を入力後【確認】ボタンを押してください。受付後、確認画面の入力内容に間違いがなければ【送信】ボタンを押してください。

不明点がありましたら、健康づくり課へお問合せください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
※姓と名の間は一文字開けてください
(50文字まで)
【2】※
(100文字まで)
〒
【3】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】※
※姓と名の間は一文字開けてください
(50文字まで)
【5】※
【6】※
(50文字まで)
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 健康福祉部　保健医療介護推進室　健康づくり課
電話番号 0144326407
メールアドレス kenkodukuri@city.tomakomai.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス