R7年度　上士幌町 健康診査・がん検診申込フォーム
令和７年度上士幌町健康診査、がん検診の申込フォームです。
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  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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【1】※
(全角30文字まで)
【2】※
(大正15年4月1日～平成20年3月31日の期間内)
【3】※
性別
【4】※
【5】※
ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
※健診内容等についてご連絡させていただくことがあります。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
下記の日程から、希望する健診月を選択してください。　

【６月】
　●日にち：2日（月）、3日（火）
　●受けられる検査：健康診査（※）、がん検診（胃・肺・大腸・前立腺）、肝炎、エキノコックス

【７月】
　●日にち：17日（木）、18日（金）
　●受けられる検査：健康診査（※）、がん検診（胃・肺・大腸・前立腺・子宮・乳）、肝炎、エキノコックス、骨粗しょう症

【１２月】
　●日にち：10日（水）
　●受けられる検査：健康診査（※）、がん検診（胃・肺・大腸・子宮・乳）、骨粗しょう症

【１月】
　●日にち：2日（月）、3日（火）
　●受けられる検査：健康診査（※）、がん検診（胃・肺・大腸・前立腺）、肝炎、エキノコックス

（※）健康診査の内容：身体測定、血圧測定、尿検査、血液検査、医師の診察など（無料）


希望する健診月につて
【7】※
希望する日程を選択してください。

受診希望日（６月）
【8】※
希望する日程を選択してください。

受診希望日（７月）
【9】※
希望する日程を選択してください。

受診希望日（１２月）
【10】※
希望する日程を選択してください。

受診希望日（１月）
【11】※
希望する健康診査メニューをお選びください。
検査内容：身体測定、血圧測定、尿検査、血液検査、医師の診察など（無料）

健康診査メニュー
【12】
希望するがん検査をお選びください。
(4個まで選択可能)
がん検診メニュー（6月・1月 男性）
【13】
希望するがん検査をお選びください。
(3個まで選択可能)
がん検診メニュー（6月・1月 女性）
【14】
希望するがん検査をお選びください。
(4個まで選択可能)
がん検診メニュー（7月 男性）
【15】
希望するがん検査をお選びください。
(5個まで選択可能)
がん検診メニュー（7月 女性）
【16】
希望するがん検査をお選びください。
(1個まで選択可能)
がん検診メニュー（12月 男性）
【17】
希望するがん検査をお選びください。
(3個まで選択可能)
がん検診メニュー（12月 女性）
【18】
その他、希望する検査をお選びください。
(2個まで選択可能)
その他の検診メニュー（6月・1月）
【19】
その他、希望する検査をお選びください。
(3個まで選択可能)
その他の検診メニュー（7月）
【20】
その他、希望する検査をお選びください。
(1個まで選択可能)
その他の検診メニュー（12月）
【21】
令和7年6月3日（木）、令和7年7月18日（金）、令和7年12月10日（水）、令和8年1月30日（金）の健診を受診する方は、託児をご利用いただけます。託児を希望するお子さんの年齢をご記入ください。

【22】
【23】
【24】
その他希望があれば、ご記入ください。

(100文字まで)
【25】
受付完了メールを送信しますので、メールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉課（ふれあいプラザ）
電話番号 01564-2-4128
メールアドレス fureaiplaza@town.kamishihoro.hokkaido.jp
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