HARPフォーム受付

辻沙絵さんによる「走り方教室」（はこだてインクルージョン交流会）

辻沙絵さんによる「走り方教室」参加申込フォームです。
　日時：１１月１日　15時～16時（受付：14:50～）
　場所：函館市青年センター　体育館
　　　　（函館市千代台町27番5号）
　※　参加費無料

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】参加者氏名※

(全角50文字まで)

【2】参加者フリガナ※

(全角カナ50文字まで)

【3】学年※

小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生

【4】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】保護者氏名※

(50文字まで)

【6】保護者の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】保護者のメールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【8】障がい等により支援が必要な方は、必要な支援について具体的に記載してください。

※希望される支援の内容について、市の担当者から問い合わせをさせていただく場合があります。
(200文字まで)

【9】当日の持ち物および注意事項の確認※

・体育館内は土足禁止となりますので、上靴をご持参ください。
・水分補給用の飲み物をご持参ください。
・会場の駐車場には限りがあるため，公共交通機関のご利用をおすすめします。
　なお，会場までの交通費および駐車料金等は自己負担となります。
・定員を超えた場合のみ，開催３日前までにご連絡いたします。
・当日の写真や画像等をホームページや資料等に使用する場合があります。

(1個まで選択可能)

当日の持ち物および注意事項を確認しました。

部署名	市民部市民・男女共同参画課
電話番号	0138213470
メールアドレス	danjokyodo@city.hakodate.hokkaido.jp