音更町農村地域予約制乗合タクシー事前登録申請フォーム
 乗合タクシーをご利用いただくには、事前登録(無料)が必要となります。
 つきましては、下記、留意事項をご確認いただき、必要事項をご入力ください。
(留意事項)
・登録できる人は、利用対象の行政区に住む、1人でタクシーの乗り降りができる人です。
・1度の登録で、登録情報は永年保存されますので、利用する可能性のある人の登録をお願いします。 
・外出先でのご連絡が必要となる場合もありますので、携帯電話をお持ちの人は、必ず番号を入力してください。

 次の事項に同意の上、事前登録してください。なお、この登録情報を目的以外の用途に使用することはありません。
・予約受付事務の円滑な実施のため、上記の情報を運行事業者(音更タクシー有限会社)へ提供すること。
・記載内容について誤りがないかを住民基本台帳で確認すること。
・記載内容を確認できるものを掲示していただく場合があること。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
今回ご登録される人数を入力してください。
【2】
利用者(利用者1)の氏名を入力してください。

(20文字まで)
(20文字まで)
【3】
利用者(利用者1)の住所を入力してください。
(数字7文字まで)
(50文字まで)
【4】
利用者(利用者1)の電話番号を入力してください。
外出先でのご連絡が必要となる場合もありますので、なるべく携帯電話番号を入力してください。携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要

(数字11文字まで)
【5】
固定電話がある方は、番号を入力してください。
※ハイフン不要

(数字10文字まで)
【6】
代表者(利用者1)の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日~令和8年3月31日の期間内)
【7】
行政区を入力してください。

(200文字まで)
【8】
利用者2の氏名(ふりがな)を入力してください。
(20文字まで)
(20文字まで)
【9】
利用者2の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要

(数字11文字まで)
【10】
利用者2の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日~令和8年3月31日の期間内)
【11】
利用者3の氏名(ふりがな)を入力してください。
(20文字まで)
(20文字まで)
【12】
利用者3の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要

(数字11文字まで)
【13】
利用者3の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日~令和7年7月24日の期間内)
【14】
利用者4の氏名(ふりがな)を入力してください。
(20文字まで)
(20文字まで)
【15】
利用者4の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要

(数字11文字まで)
【16】
利用者4の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日~令和7年7月24日の期間内)
【17】
利用者5の氏名(ふりがな)を入力してください。
(20文字まで)
(20文字まで)
【18】
利用者5の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要

(数字11文字まで)
【19】
利用者5の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日~令和7年7月24日の期間内)
【20】
ご不明点等がございましたら、ご自由に入力してください。
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 企画財政部企画課企画調整係
電話番号 0155422111
メールアドレス kikakuka@town.otofuke.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス