図書資料等寄贈申込書(様式第5号)
市立士別図書館へ本の寄贈をするための申込です。
寄贈していただいた図書資料の取り扱いに関しては図書館に一任していただきます。
設問にお答えください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
参加者情報入力
【1】
寄贈される方の住所を入力してください
入力例:士別市西1条8丁目

(200文字まで)
【2】
(100文字まで)
【3】
ふりがなを入力してください。
入力例:シベツ タロウ

(全角カナ200文字まで)
【4】
このとおり寄贈を申込ます。
入力例:図書5冊
    雑誌5冊
    AV(CD・DVD等)2本

(200文字まで)
お問い合わせ先
部署名 市立士別図書館
電話番号 0165292153
メールアドレス toshokan@city.shibetsu.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス