【公金口座利用不可】物価高対応子育て応援手当　受給拒否の届出書または口座変更の届出書
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】※
届出区分
【2】※
(1個まで選択可能)
受給拒否の届出
【3】※
市が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、市長が別に定める日までに、市が届出者に連絡・確認できない場合に、物価高対応子育て応援手当が支給されないことに同意します。


(1個まで選択可能)
同意事項
届出者情報
※届出者は本手当の支給対象者（令和７年９月分の児童手当受給者等）となります。
【4】
※
(200文字まで)
※
(全角カナ200文字まで)
【5】
※
(200文字まで)
※
(全角カナ200文字まで)
【6】※
【7】※
【8】※
(9999文字まで)
【9】※
(9999文字まで)
【10】
※日中に連絡のとれる電話番号を記入してください。
　なお、連絡先は届出者本人以外でも問題ありません。

※
 入力例:0123456789、012-345-6789
※
(200文字まで)
【11】
※日中に連絡のとれる電話番号を記入してください。
　なお、連絡先は届出者本人以外でも問題ありません。

※
 入力例:0123456789、012-345-6789
※
(200文字まで)
請求者の本人確認
【12】※
※届出者の本人確認書類を添付してください。

例）マイナンバーカード、運転免許証　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】※
※届出者の本人確認書類を添付してください。

例）マイナンバーカード、運転免許証　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)
変更後の受取口座
※本手当の受給を拒否する方は不要となります。
※届出者名義以外の口座には変更できません。

※このフォームでは公金受取口座を利用することができませんので、ご注意ください。
公金受取口座を利用する場合は、HPに記載されているQRコードからご申請ください。
なお、公金受取口座を利用する場合は、マイナンバーカードによる電子署名が必要となりますので、ご注意ください。
【14】※

















【15】※
通帳、キャッシュカード、アプリのスクリーンショット等口座情報がわかる画像を添付してください。

※添付する際は「金融機関名」、「支店名」、「口座番号」、「口座名義人」がわかる画像を添付してください。


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【16】
※キャッシュカードの裏面に口座番号が記載されている場合など、複数の画像を添付する必要がある場合にご利用ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
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お問い合わせ先
部署名 子ども未来部子ども支援課
電話番号 0157-25-1137
メールアドレス kodomo@city.kitami.lg.jp
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