国備蓄手袋配布申し込み（G-MISアカウント未発行医療機関用）
国の備蓄手袋配布に係る申し込みフォームです。
GMIS　ID　が付与されている医療機関等については、GMISにより報告をお願いします。
要請した枚数が配布されない場合もございますので、ご了承ください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(令和8年5月18日～令和9年3月31日の期間内)
【2】※
施設名を入力してください
(200文字まで)
【3】※
※G-MIS上に記載の医療機関コード(10桁）を入力してください。
※保健医療機関については保健医療機関コードと同一のものになります。

(半角英数10文字)
【4】※
種別
【5】※
（例）001-0015
(200文字まで)
【6】※
住所を記入してください
(200文字まで)
【7】※
担当者電話番号を記載してください。（例）011-231-4111

 入力例:0123456789、012-345-6789
【8】※
担当者名を入力してください
(200文字まで)
【9】※
メールアドレスを記載してください。
【10】※
要請を行う場合には、以下の旨に同意したことと見なされます。同意事項を確認いただき、チェックをお願いします。
１　業務遂行に必要な範囲において、要請のあった医療機関の情報を販売業者に提供すること。
２　要請のあった個々の医療機関名や購入枚数については、今後公表する可能性があること
３　転売等営利目的の処分を行わないこと
４　３に違反した場合、今後の要請への不対応、医療機関名の公表など必要な措置を受けること

(1個まで選択可能)
同意事項１
【11】※
緊急配布は以下の場合に可能となります。入力間違いの無いようご注意ください。
※在庫量＜（今後1週間あたりの想定消費量－今後1週間に購入できる見込み量）×４
※具体的には、【12】在庫量＜【16】1ヶ月分の消費量の場合にのみ、対象となります。

緊急配布の対象とならない場合は、配布が困難であることをご連絡します。


(1個まで選択可能)
同意事項２
【12】※
申込日前日の在庫量を入力してください。
【13】※
今後1週間あたりの想定消費量を記入してください
【14】※
今後1週間に購入できる見込み量を記入してください。
【15】
？
【16】
？
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お問い合わせ先
部署名 北海道保健福祉部地域医療推進局医務薬務課
電話番号 011-231-4111（内線25-331）
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス