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いろいろ(5月9日)の申込み
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
児童氏名(入力:カタカナ)
※
入力例:チトセ タロウ
(全角カナ30文字まで)
【2】
児童性別
※
児童性別
男子
女子
【3】
児童生年月日
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【4】
保護者氏名(入力:カタカナ)
※
(全角カナ30文字まで)
【5】
来所予定人数
※
人
【6】
来所予定者
※
入力例:父、母、本児、妹
(100文字まで)
【7】
利用予定時間
利用予定時間
前半(10:00~10:40)
後半(10:40~11:20)
【8】
電話番号
※
連絡可能な電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
連絡可能なメールアドレスがあればご記入ください。
【10】
利用中の発達に関するサービス
※
現在利用中の発達に関するサービスについて、該当するものをすべてお選びください。
(6個まで選択可能)
利用中の発達に関するサービス
利用していない
ちとせ版ネウボラ
子育て相談
発達相談
療育(児童発達支援)
医療機関
その他
【11】
今回の利用目的
※
今回の利用目的
遊びの場として利用したい
子どもについて相談したい
その他
【12】
相談内容
※
相談内容
遊び
言葉
運動
その他
【13】
申込み経路
※
どこで『いろいろ』について知ったか、お選びください。
申込み経路
市ホームページ
広報ちとせ
ポスター
LINE
X
その他
【14】
『いろいろ』の利用回数
※
何回目のご利用か、ご記入ください。
※2回目以降の方は、初回利用の方を優先させていただくことがございますので、あらかじめご了承ください。
その場合、ご利用日の1週間前までにお電話もしくはメールにてお知らせいたします。
(1~6の範囲内)
回目
【15】
その他(自由記述)
伝えておきたいことや、気になることがなどありましたら、お気軽にご記入ください。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
千歳市児童発達支援センター
電話番号
0123-24-0348
メールアドレス
ryoiku@city.chitose.lg.jp
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