HARPフォーム受付

【北海道室蘭保健所・介護保険】介護保険法に基づく各種届出書提出フォーム

介護保険法に基づく各種届出・申請書類（法人等の公印を要するものを除きます。）を提出していただくためのフォームです。
なお、本フォームから提出が可能であるのは、北海道室蘭保健所が所管している事業所及び施設です。
上記以外が所管している事業所及び施設からの本フォームへの提出は受け付けておりませんので、ご承知おきください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】施設・事業所名を記載してください。※

届出については、施設・事業所ごとに提出していただいております。名称については、省略せずに記載してください。
※再提出の場合は、名称の後ろに「再提出」と記載してください。

(200文字まで)

【2】届出書類アップロード※

作成した届出書及び添付書類（補足書類）をアップロードしてください。
※道で定めている様式(Excel,Word様式)については、数式等入力されているものもあることから、PDF等への変換は厳禁です。
※ファイルが複数ある場合は一つのフォルダにまとめ、ZIPファイル化したものをアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【3】書類作成者のお名前を記載してください。※

法人の代表者ではなく、実際に書類を作成した方のお名前を記載してください。不備等ありましたら、連絡いたします。
(200文字まで)

【4】担当者の方の電話番号を記載してください。※

入力例と同じように記載してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】メールアドレス※

連絡先及び受付完了メールを受信するメールアドレスを記載してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【6】その他特記事項（紙媒体の名称など）

届出等にあたり、電子媒体で提出できない紙媒体の原本（例：法務省が発行する法人の登記簿）がありましたら、その名称と当係への提出（発送）時期を記載してください。
記載例）●●法人の登記簿：令和●年●月●日発送予定

また、特記事項がありましたら記載してください。
（全ての要望に応えられるものではないことをご了承ください。）

(9999文字まで)

部署名	北海道胆振総合振興局保健環境部保健行政室企画総務課企画係
電話番号	0143-24-9847