予防接種を受ける人（被接種者）の住民票所在地は帯広市ですか。

医療機関が所在する自治体名を記載してください。
（例）北海道札幌市

(1文字以上30文字まで)

医療機関名を記載してください。
※未定の場合は空欄としてください。

(1文字以上30文字まで)

該当項目を選択してください。
※帯広市内で接種することが原則です。例えば、夏休み中に２週間ほど祖父母の家に遊びに行き、その期間に接種したいなど自己都合の理由は、接種費用の助成の対象外となります。

予防接種を受ける人（被接種者）の氏名を入力してください。
（例）帯広　健太

(1文字以上30文字まで)

予防接種を受ける人（被接種者）の氏名の読みを、全角カタカナで入力してください。
（例）オビヒロ　ケンタ

(全角カナ1文字以上30文字まで)

予防接種を受ける人（被接種者）の住所（住民票所在地）を入力してください。
※マンション・アパート名、部屋番号まで入力ください。

(50文字まで)

被接種者の生年月日を入力してください。

被接種者（予防接種を受ける人）の性別を選択してください。

接種するワクチンの種類を選択してください。
※五種混合ワクチン：令和６年４月１日から定期接種化
（四種混合ワクチンまたはヒブワクチンを接種している方が途中から五種混合ワクチンに変更することは出来ません。）

(30個まで選択可能)

申請者の氏名を入力してください。
（例）帯広　太郎

(1文字以上30文字まで)

申請者の氏名の読みを、全角カタカナで入力してください。
（例）オビヒロ　タロウ

(全角カナ1文字以上30文字まで)

被接種者からみた申請者の続柄を入力してください。
（例）母

(1文字以上10文字まで)

日中に連絡がとれる電話番号を入力してください。
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。

(200文字まで)

※被接種者が未成年の場合は記入不要です

(1文字以上11文字まで)

滞在先の住所（郵便の宛先）を記載してください。

(50文字まで)

依頼書の送付先を選択してください。

メールアドレスを入力してください。
※入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。