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国民健康保険オンライン脱退申請
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千歳市国民健康保険オンライン脱退電子申請
この申請フォームでは、社会保険や共済組合、他国民健康保険組合への加入による千歳市国民健康保険の脱退を申請できます
<申請前にご準備ください>
申請には、新たに取得した社会保険等の
・「保険証」の画像データ
・「社会(健康)保険加入証明書」の画像データ
・「資格確認書」の画像データ
・「資格情報のお知らせ」の画像データ
のいずれかが必要です。スマートフォン等で撮影し画像データをご準備ください
※複数人の脱退申請を行う場合は必ず全員分の社会保険等への加入が確認できるデータをご用意ください(複数枚の画像添付も可能です)
※なるべく余白の無いよう、資格認定日(取得日)がわかるように撮影してください
※保険証が届いていない場合は届いてから申請してください
<添付データ例>
<申請による更正通知について>
脱退申請により保険料額が更正となる場合は、翌月中旬以降に更正通知を送付いたします
なお、月末最終開庁日(※)の16:00を過ぎてからの申請は翌々月の通知となります
例)1月20日に申請 → 2月に更正通知送付
1月31日20時に申請 → 3月に更正通知送付
(※)5月のみ月内最終土曜日の前日となります
保険料額が更正される場合
・未納保険料がある場合は差額納付書を送付いたします
・保険料が過納となった場合は還付通知書を送付いたします
※保険料に変更がない場合、通知書は送付しません
国民健康保険法第110条の2の規定により、保険料額を更正できる期間が制限されています。脱退の手続きが長期間遅れた場合は、保険料の納付義務が残る場合や、過納となった保険料が還付できない場合があります
<社会保険等の取得日(認定日)以降の千歳市国民健康保険証について>
社会保険等に加入された場合、千歳市国民健康保険の資格適用期限は、
「社会保険の取得日(認定日)の前日まで」
となります
千歳市国民健康保険証は返送していただくか、裁断し破棄してください
なお、
社会保険の取得日(認定日)以降
に千歳市国民健康保険証を提示し医療機関(病院・薬局等)を受診された場合
は、次のとおりご対応いただきますようお願いします
【受診月内に社会保険等の保険証を医療機関等へ提示できる場合】
速やかに受診された医療機関等へ保険証が変更になった旨をご連絡いただき、保険情報の訂正をお願いします
【受診月内に社会保険等の保険証を医療機関等へ提示できない場合】
後日、納入通知書等を送付いたしますので、千歳市が負担している医療費については返納願います
なお、当該医療費の支給については正しい健康保険者(加入している社会保険等)へご確認いただきますようお願いします
【7月にオンライン脱退を申請された方について
】
千歳市では、毎年7月初旬に年次更新分の新しい資格確認書等を発送しております
行き違いなどで国保脱退申請後に資格確認書等が届いた場合については、ご返却いただくか、ご自身で裁断し破棄していただきますようお願いします
【1】
上記内容に同意のうえ、千歳市国民健康保険の脱退を申請します
※
上記内容に同意のうえ、千歳市国民健康保険の脱退を申請します
同意します
申請者の入力
【2】
申請者の氏名(漢字)を入力してください
※
例)千歳 太郎
(200文字まで)
【3】
申請者の氏名(カナ)を入力してください
※
例)チトセ タロウ
(200文字まで)
【4】
日中に連絡可能な電話番号を入力してください
※不備があった場合等に連絡することがあります
※仕事等により対応できない場合は空欄でもかまいません
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
脱退する方の入力
【5】
脱退する方の住所を入力してください
※
例)北海道千歳市東雲町2-34
(100文字まで)
〒
【6】
脱退する方が属する世帯の世帯主名を入力してください
※
例)千歳 太郎
(200文字まで)
【7】
脱退する人数を選択してください
※
1人
2人
3人
4人
5人
6人以上
【8】
脱退する方(1人目)の氏名(漢字)を入力してください
※
※外国人の場合はアルファベットやカタカナも可能
(200文字まで)
【9】
脱退する方(1人目)の生年月日を入力してください
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
脱退する方(1人目)の世帯主からみた続柄を選択してください
※
本人
妻
夫
子
孫
同居人
未届の妻
未届の夫
父
母
その他
【11】
脱退する方(2人目)の氏名(漢字)を入力してください
※
※外国人の場合はアルファベットやカタカナも可能
(200文字まで)
【12】
脱退する方(2人目)の生年月日を入力してください
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
脱退する方(2人目)の世帯主からみた続柄を選択してください
※
本人
妻
夫
子
孫
同居人
未届の妻
未届の夫
父
母
その他
【14】
脱退する方(3人目)の氏名(漢字)を入力してください
※
※外国人の場合はアルファベットやカタカナも可能
(200文字まで)
【15】
脱退する方(3人目)の生年月日を入力してください
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
脱退する方(3人目)の世帯主からみた続柄を選択してください
※
本人
妻
夫
子
孫
同居人
未届の妻
未届の夫
父
母
その他
【17】
脱退する方(4人目)の氏名(漢字)を入力してください
※
※外国人の場合はアルファベットやカタカナも可能
(200文字まで)
【18】
脱退する方(4人目)の生年月日を入力してください
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
脱退する方(4人目)の世帯主からみた続柄を選択してください
※
本人
妻
夫
子
孫
同居人
未届の妻
未届の夫
父
母
その他
【20】
脱退する方(5人目)の氏名(漢字)を入力してください
※
※外国人の場合はアルファベットやカタカナも可能
(200文字まで)
【21】
脱退する方(5人目)の生年月日を入力してください
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
脱退する方(5人目)の世帯主からみた続柄を選択してください
※
本人
妻
夫
子
孫
同居人
未届の妻
未届の夫
父
母
その他
【23】
脱退する方(6人目以降)の氏名・生年月日・続柄を入力してください
※
例)千歳 四郎・H30/4/15・子
千歳 五郎・R3/10/1・子
(9999文字まで)
【24】
添付する画像データの枚数を選択してください
※
1枚
2枚
3枚
4枚
5枚
【25】
【1枚目】添付ファイル 社会保険証等画像データ
※
新たに取得した社会保険等の「保険証」または「社会保険加入証明書」等の他保険への加入が確認できる書類の画像データを添付してください
※画像データを選択後、アップロードをタップし5秒~30秒程度お待ちください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
【2枚目】添付ファイル 社会保険証等画像データ
※
新たに取得した社会保険等の「保険証」または「社会保険加入証明書」等の他保険への加入が確認できる書類の画像データを添付してください
※画像データを選択後、アップロードをタップし5秒~30秒程度お待ちください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
【3枚目】添付ファイル 社会保険証等画像データ
※
新たに取得した社会保険等の「保険証」または「社会保険加入証明書」等の他保険への加入が確認できる書類の画像データを添付してください
※画像データを選択後、アップロードをタップし5秒~30秒程度お待ちください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
【4枚目】添付ファイル 社会保険証等画像データ
※
新たに取得した社会保険等の「保険証」または「社会保険加入証明書」等の他保険への加入が確認できる書類の画像データを添付してください
※画像データを選択後、アップロードをタップし5秒~30秒程度お待ちください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【29】
【5枚目】添付ファイル 社会保険証等画像データ
※
新たに取得した社会保険等の「保険証」または「社会保険加入証明書」等の他保険への加入が確認できる書類の画像データを添付してください
※画像データを選択後、アップロードをタップし5秒~30秒程度お待ちください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【30】
画像添付確認
※
画像添付確認
新たに取得した「会社の保険情報」がわかる画像を添付しました
【31】
【希望者のみ入力】申請受理通知用メールアドレス入力
オンライン脱退申請の受付完了通知を希望する場合
は通知先メールアドレスを入力してください
※申請受理通知メールが届かない場合、迷惑メールフォルダ等に振り分けられている等が考えられますので、設定をご確認願います
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
千歳市市民環境部 国保医療課 国保料係
電話番号
0123-24-0279
メールアドレス
kokuho@city.chitose.lg.jp
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