HARPフォーム受付

令和7年6月23日（月）フッ素塗布WEB予約

フッ素塗布の申込みフォームです。
ご兄弟などで複数人予約をする場合は、必ず一人ずつお申込み下さい。
［対　象］歯が４本以上生えてから就学前までの幼児（恵庭市民）
［内　容］フッ素塗布と歯磨き指導
［持ち物］母子健康手帳・歯ブラシ２本（仕上げ磨き用とお子様の歯ブラシ）
［料　金］４００円（釣銭のないようお願い致します）
［会　場］えにあす２階会議室８

申込み後のキャンセルや変更は、保健センターにお電話下さい。
［連絡先］恵庭市保健センター　☎0123-25-5700

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】お子さんの氏名（１名分）※

(20文字まで)

【2】お子さんの生年月日※

年月日

【3】電話番号（ハイフンなし）※

(11文字まで)

【4】メールアドレス※

【5】受付時間※ （残り20）

(1個まで選択可能)

6月23日（月）13：30 （残り1）
6月23日（月）13：45 （残り3）
6月23日（月）14：00 （残り2）
6月23日（月）14：15 （残り3）
6月23日（月）14：30 （残り3）
6月23日（月）14：45 （残り1）
6月23日（月）15：00 （残り1）
6月23日（月）15：15 （残り0）

部署名	保健福祉部保健課
電話番号	0123-25-5700
メールアドレス	hokenka@city.eniwa.hokkaido.jp