稚内市宗谷本線利用促進助成金（稚内－旭川間）実績報告フォーム
こちらは稚内市宗谷本線利用促進助成金（稚内－旭川間）実績報告フォームです。必要事項を記載し、実績報告してください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者
降車駅（帰り）に到着後に10日以内に実績報告してください。

※事前の申請が必須です。
【1】※
【2】※
例：稚内　太郎
(20文字まで)
【3】※
例：ワッカナイ　タロウ
(全角カナ20文字まで)
【4】※
【5】※
例：〇〇県〇〇市〇〇▲丁目▲番▲号
(40文字まで)
〒
【6】
例：（アパート名等）（部屋番号）
(20文字まで)
【7】※
日中連絡のとれる番号もしくは携帯電話を入力してください。
固定電話の方は、市内局番も入力してください。
※ハイフンが必要です。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
申請内容
【9】※
主な利用目的を選択してください。
利用目的
【10】※
【11】※
【12】※
目的地を記載してください。
(20文字まで)
【13】※
乗車駅を選択してください。
【14】※
降車駅を選択してください。
【13】【14】のいずれかは稚内市内の駅となります。
【15】※
乗車駅を選択してください。
【16】※
降車駅を選択してください。
【15】【16】のいずれかは稚内市内の駅となります。
【17】
助成対象者数を入力してください。
※
人
※
人
【18】※
きっぷの種類を選択してください。
※Rキップは対象外です

(3個まで選択可能)
きっぷの種類
【19】
【20】で「その他」を選択した場合は内容を記載してください。
※Rキップは対象外です

(20文字まで)
【20】※
きっぷの場合：（5桁）－（2桁）※購入した全ての乗車券の番号を記載してください。
領収書の場合：発行番号

(40文字まで)
【21】
きっぷ購入額を入力してください。
※
(整数6桁まで)
円
※
(整数6桁まで)
円
【22】※
今回申請する鉄道利用について、大人きっぷの割引利用の有無を選択してください。「有」の場合は割引の種類を記載してください。
例：障害者割引

割引利用（大人）
【23】※
今回申請する鉄道利用について、こどもきっぷの割引利用の有無を選択してください。「有」の場合は割引の種類を記載してください。
例：障害者割引

割引利用（こども）
【24】
助成金申請額を入力してください。
※
(整数6桁まで)
円
※
(整数6桁まで)
円
【25】※
領収書又はきっぷ写真をアップロードしてください。
きっぷに記載された発行番号がはっきりと見えるようにしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
個人番号カード、運転免許証等
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】※















【28】※
振込先口座番号が確認できるもの（通帳を1ページめくった部分またはキャッシュカード等）を撮影し、アップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
以下アンケートにご協力ください
【29】※
あなたの職業について
【30】※
(8個まで選択可能)
本助成事業をどのように知りましたか
【31】
【31】で「その他」を選択した場合は内容を記載してください。
(20文字まで)
【32】※
今回のJR利用について
【33】※
今後のJRの利用について
【34】※
ＪＲの利用頻度について
【35】※
ＪＲを利用する主な目的について
【36】※
(5個まで選択可能)
ＪＲを利用しない理由について
【37】
【38】で「その他」を選択した場合は内容を記載してください。
(20文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 企画総務部　企画政策課
電話番号 0162236187
メールアドレス souyahonsen@city.wakkanai.lg.jp
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