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令和8年度　町立中標津病院乳がん検診

令和9年3月31日までに40歳以上になる方で、令和7年度に町の乳がん検診を受けていない中標津町民の方が対象です。
同日に子宮頸がん検診も受診希望される方は、乳がん・子宮頸がん検診（同時受診希望の方）フォームからお申し込みください。
※ペースメーカーの使用、豊胸手術、乳房等の手術歴がある方は、かかりつけ医にご相談ください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名（カタカナ）※

(全角50文字まで)

【2】生年月日※

※令和9年３月31日現在で40歳以上の方が対象です。

(昭和62年3月31日以前)

年月日（現在？歳）

【3】住所※

(400文字まで)

〒

【4】電話番号※

日中連絡の取れる番号を入力してください。（ハイフン区切り）入力例：012-345-6789

(200文字まで)

【5】メールアドレス※

予約後、確認のメールを送信いたします。なお、迷惑メール対策をしている方は、あらかじめ「@nakashibetsu.jp」からのメールが受信できるようドメイン設定をしてください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【6】保険証の種類※

中標津町国民健康保険
後期高齢者医療保険
その他
生活保護世帯

【7】ご希望の検診月※

【8】マンモグラフィー撮影日※

ご希望の日にちをお選びください。
検診は偶数月の月～金曜日（祝日除く）　14時、14時30分、15時で実施しています。※町立中標津病院の都合により日程が合わない場合は、病院から日程調整のご連絡を差し上げます。

(2026/06/01～2027/02/26の期間内) 入力例:2026/01/01、2026/1/1

【9】検診時間※

ご希望の時間をお選びください。
※町立中標津病院の都合により時間が合わない場合は、病院から調整のご連絡を差し上げます。

14：00～
14：30～
15：00～

【10】ペースメーカー使用、豊胸手術、乳房等手術歴の有無※

マンモグラフィ撮影する上で必要な情報となりますのでご入力ください。

【11】その他

気になることや必要事項等ございましたらご自由にご記入ください。

(100文字まで)

部署名	中標津町保健センター
電話番号	0153-72-2733
メールアドレス	h-kenkou@nakashibetsu.jp