令和7年度 なかなか健康なかしべつポイント
令和7年度 なかなか健康なかしべつポイントの応募フォームです。
受付確認のメールが届かない場合は、お手数ですが保健センターへご連絡ください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
お名前を入力してください。
(全角50文字まで)
【2】
(半角数字でご入力ください)
【3】
(半角数字でご入力下さい。)

(400文字まで)
【4】
日中連絡の取れる番号を入力してください。
(半角数字でご入力ください)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
応募後、確認のメールを送信いたします。 なお、迷惑メール対策をしている方は、あらかじめ「@nakashibetsu.jp」からのメールが受信できるようドメイン設定をしてください。

【6】
健診ポイントは必須です。健診受診日を入力してください。

(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
【7】
受診した健診の内容を記入してください。例)健康診査、人間ドック、胃がん検診など
(100文字まで)
【8】
いずれかを選択してください。
【9】
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
【10】
内容を記入してください。例)肺がん検診、総合体育館利用、「毎食野菜を食べる」など

(100文字まで)
【11】
いずれかを選択してください。
【12】
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
【13】
内容を記入してください。例)大腸がん検診、体育館トレーニング室利用、「毎日体重を測る」など
(100文字まで)
【14】
いずれかを選択してください。
【15】
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
【16】
内容を記入してください。例)眼底検査、プール利用、「30分ウォーキングする」など
(100文字まで)
【17】
いずれかを選択してください。
【18】
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
【19】
内容を記入してください。例)乳がん検診、プラット健康増進室利用、「間食やアルコールを控える」など
(100文字まで)
【20】
いずれかを選択してください。
【21】
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
【22】
内容を記入してください。例)子宮頸がん検診、特定保健指導利用、「年1回歯科検診を受ける」など
(100文字まで)
【23】
ポイント事業が健診を受けるきっかけとなりましたか?
 

アンケート 問1
【24】
ポイント事業が運動をするきっかけとなりましたか?
 

アンケート 問2
【25】
希望の賞品を一つお選びください。


お問い合わせ先
部署名 中標津町保健センター
電話番号 0153-72-2733
メールアドレス h-kenkou@nakashibetsu.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス