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令和7年度 なかなか健康なかしべつポイント
令和7年度 なかなか健康なかしべつポイントの応募フォームです。
受付確認のメールが届かない場合は、お手数ですが保健センターへご連絡ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名(カタカナ)
※
お名前を入力してください。
(全角50文字まで)
【2】
生年月日
※
(半角数字でご入力ください)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年3月31日現在
?
歳 )
【3】
住所
※
(半角数字でご入力下さい。)
(400文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
日中連絡の取れる番号を入力してください。
(半角数字でご入力ください)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス
※
応募後、確認のメールを送信いたします。 なお、迷惑メール対策をしている方は、あらかじめ「@nakashibetsu.jp」からのメールが受信できるようドメイン設定をしてください。
【6】
1ポイント目 【健診ポイント】
※
健診ポイントは必須です。健診受診日を入力してください。
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
1ポイント目 【健診ポイント】
※
受診した健診の内容を記入してください。例)健康診査、人間ドック、胃がん検診など
(100文字まで)
【8】
2ポイント目 【健診ポイント・参加ポイント・チャレンジポイント】
※
いずれかを選択してください。
健診ポイント
参加ポイント
チャレンジポイント
【9】
2ポイント目 実施日
※
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
2ポイント目 内容
※
内容を記入してください。例)肺がん検診、総合体育館利用、「毎食野菜を食べる」など
(100文字まで)
【11】
3ポイント目 【健診ポイント・参加ポイント・チャレンジポイント】
※
いずれかを選択してください。
健診ポイント
参加ポイント
チャレンジポイント
【12】
3ポイント目 実施日
※
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
3ポイント目 内容
※
内容を記入してください。例)大腸がん検診、体育館トレーニング室利用、「毎日体重を測る」など
(100文字まで)
【14】
4ポイント目 【健診ポイント・参加ポイント・チャレンジポイント】
※
いずれかを選択してください。
健診ポイント
参加ポイント
チャレンジポイント
【15】
4ポイント目 実施日
※
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
4ポイント目 内容
※
内容を記入してください。例)眼底検査、プール利用、「30分ウォーキングする」など
(100文字まで)
【17】
5ポイント目 【健診ポイント・参加ポイント・チャレンジポイント】
※
いずれかを選択してください。
健診ポイント
参加ポイント
チャレンジポイント
【18】
5ポイント目 実施日
※
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
5ポイント目 内容
※
内容を記入してください。例)乳がん検診、プラット健康増進室利用、「間食やアルコールを控える」など
(100文字まで)
【20】
6ポイント目 【健診ポイント・参加ポイント・チャレンジポイント】
※
いずれかを選択してください。
健診ポイント
参加ポイント
チャレンジポイント
【21】
6ポイント目 実施日
※
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
6ポイント目 内容
※
内容を記入してください。例)子宮頸がん検診、特定保健指導利用、「年1回歯科検診を受ける」など
(100文字まで)
【23】
アンケート 問1
※
ポイント事業が健診を受けるきっかけとなりましたか?
アンケート 問1
はい
いいえ
どちらともいえない
【24】
アンケート 問2
※
ポイント事業が運動をするきっかけとなりましたか?
アンケート 問2
はい
いいえ
どちらともいえない
【25】
希望賞品
※
希望の賞品を一つお選びください。
A賞 湯宿だいいちペア宿泊券
B賞 ノンフライヤー
C賞 スマートウォッチ
D賞 野菜ジュース1箱(4千円相当)
E賞 お茶1箱(4千円相当)
F賞 JA中標津工場乳製品詰合せ(3千円相当)
G賞 全国農協商品券(3千円相当)
H賞 総合体育館トレーニング室回数券(12回分)
I賞 体組成計
J賞 AFくらぶ製品詰合せ
K賞 牛乳券(1,000円分)
L賞 町指定ゴミ袋20リットル10枚入(燃やせるごみ)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
中標津町保健センター
電話番号
0153-72-2733
メールアドレス
h-kenkou@nakashibetsu.jp
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