HARPフォーム受付

更別村　乳がん検診／子宮がん検診　受診券申し込みフォーム

帯広市の医療機関で乳がん検診・子宮がん検診の受診を希望される方は受診券が必要です。
下記のフォームからお申し込みください。
☆受診券の有効期限は令和9年3月31日までです。
☆前年度に村の助成を受けて検診を受診した方は、今年度は助成の対象になりません。
☆令和9年2月28日までにお申し込みください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

○下記に該当する方は、受診券は必要ありません。
・総合健診でがん検診を受診する方（令和9年2月8日実施）
・帯広厚生病院の人間ドックでがん検診を受診する方
・今年度21歳になる方（子宮がん検診の無料クーポン券対象）
・今年度41歳になる方（乳がん検診の無料クーポン券対象）

○受診券を発行後、住所等の情報が変わった方や、盗難・紛失または滅失された方は、保健福祉課へ直接ご連絡ください。

○申込受付後、受診券の対象となるかを確認してから発行・送付するため、お手元に届くまで2週間程度かかる場合があります。余裕を持ってお申し込みください。

【1】個人情報の取り扱いについて※

下記の個人情報の取り扱いの内容に同意の上、お申し込みください。
１．検診先の医療機関と受診状況等の確認
２．精密検査を受けていない方への受診を勧める連絡
３．検診を勧める連絡
４．検診結果の管理
５．業務の維持・改善のための基礎資料

(1個まで選択可能)

同意する

申込者情報

【2】氏名

姓※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【3】氏名（フリガナ）

セイ※

(200文字まで)

メイ※

(200文字まで)

【4】生年月日※

年月日（令和9年4月1日現在？歳）

【5】電話番号※

申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。

入力例:0123456789、012-345-6789

【6】メールアドレス

受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】行政区※

申込内容

【8】乳がん検診

今年度40歳以上の方で、前年度村の助成を受けていない方が対象です。
検査内容：マンモグラフィー検査
（受診時49歳以下：2方向、受診時50歳以上：1方向）
※乳房超音波検査は助成の対象になりません。
※今年度41歳の方は、無料クーポン券の対象です。受診券は必要ありません。（4月下旬送付）
(1個まで選択可能)

乳がん検診

【9】受診予定の医療機関※

受診する医療機関は変更になっても問題ありません。
※予約が必要な医療機関がありますので、事前にお問い合わせのうえ、受診してください。

【10】子宮がん検診

今年度20歳以上の方で、前年度村の助成を受けていない方が対象です。
検査内容：子宮頸部がん検診
※子宮体がん検診及び婦人科超音波検査は助成の対象になりません。
※今年度21歳の方は、無料クーポン券の対象です。受診券は必要ありません。（4月下旬送付）

(1個まで選択可能)

子宮がん検診

【11】受診予定の医療機関※

受診する医療機関は変更になっても問題ありません。
※予約が必要な医療機関がありますので、事前にお問い合わせのうえ、受診してください。

部署名	更別村保健福祉課保健推進係
電話番号	0155-53-3000