留萌市 医療費助成 電子申請（再交付）
紛失、破損、汚損等により、留萌市医療費受給者証の再発行を希望する場合は、以下のフォームに入力して送信してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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受給者証　再交付の届出
【1】※
(3個まで選択可能)
再交付が必要な受給者証の種類
【2】※
再発行の理由
【3】※
再交付が必要な受給者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【4】※
【5】
再交付が必要な受給者の氏名を入力してください。

(50文字まで)
【6】
【7】
再交付が必要な受給者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【8】
【9】
再交付が必要な受給者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【10】
【11】
再交付が必要な受給者の氏名を入力してください。
(100文字まで)
届出人（手続きをした人）
【12】※
受給者との関係
【13】※
(50文字まで)
【14】※
(100文字まで)
【15】※
日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【16】※
【17】
手続きは以上となります。受給者証は届出を処理次第、【14】届出人の住所に郵送いたします。到着までには数日かかることがありますので、予めご了承ください。

その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号 （0164）42-1805
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス