乙部町不妊治療助成メール相談フォーム
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
相談内容はできるだけ簡潔にまとめてください。
相談を希望する場合は、必須事項を正確に入力してください。
次に該当するものは、受付及び回答いたしませんので、ご了承ください。
・乙部町民以外の方
・匿名であること
・不妊治療や費用助成の相談とは関係ないもの
・誹謗、中傷、あるいは公序良俗に反するもの
・企業・個人・団体の営利・PR活動やその類のもの
・宗教活動に関するもの
・その他、町が不適切とあると判断したもの

※回答は電子メールで行います。緊急を要する場合やメールを送信できない場合など、状況によってはメール以外で行うことがあります。また、回答に日数がかかる場合がありますので予めご了承ください。
※入力された個人情報は、ご本人の同意を得ることなく第三者に開示することはありません。
※フォームへ入力されたメールアドレスについて、迷惑メールの受信を拒否する設定を解除してください。

(1個まで選択可能)
※確認事項※必読
【2】
お名前をご入力ください。
※
(200文字まで)
※
(200文字まで)
【3】※
町営住宅・アパートの場合は建物名や部屋番号もご入力ください。
(200文字まで)
【4】※
性別を選択してください。
性別
【5】※
ご年齢をご入力ください。
(整数3桁まで)
【6】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】※
※メールアドレスに送信できなかった場合等にご連絡する場合がございます。
(数字20文字まで)
【8】
(2000文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 町民課　保健衛生係
電話番号 0139-62-2858
メールアドレス eisei@town.otobe.lg.jp
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