夕明けの会(認知症介護家族交流会) 申込フォーム
音更町では、認知症の人を介護しているご家族が、お互いに悩みを相談し、情報交換ができる場として、2か月に1回、認知症家族交流会を開催しています。
参加を希望する日程を選択して、お申込ください。

開催の中止や変更があった場合は、入力いただいた連絡先へご連絡いたします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
(例)音更太郎
(20文字まで)
【2】
(入力例)090-○○○○-○○○○
(20文字まで)
【3】
介護対象者との関係について、あなたの立場に最も近いものを選択してください。
介護対象者との関係
【4】
その他を選択した場合は、あなたの立場についてご記入ください。
(200文字まで)
【5】
介護対象者との居住状況について、当てはまるものを選択してください。※一時的な同居の場合も、現在の状況でお答えください。
居住状況
【6】
介護歴について、当てはまるものを選択してください。
介護歴
【7】
現在の状況について、近いものを選んでください。
(9個まで選択可能)
現在の状況
【8】
その他の内容についてご記入ください。
(200文字まで)
【9】
介護対象者の診断や受診の状況について、当てはまるものを選択してください。
認知症の診断の有無
【10】
時間は、いずれの日程も午前10時から午前11時30分までです。
開催日の前日までに、お申込ください。

(6個まで選択可能)
参加を希望する日程
【11】
差し支えなければ、介護対象者のお名前をご記入ください。
(200文字まで)
【12】
差し支えなければ、介護対象者の生年月日をご入力ください。
【13】
(200文字まで)
お問い合わせ先
部署名 音更町保健福祉部高齢者福祉課包括支援係
電話番号 0155-32-4567
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