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夕明けの会(認知症介護家族交流会) 申込フォーム
音更町では、認知症の人を介護しているご家族が、お互いに悩みを相談し、情報交換ができる場として、2か月に1回、認知症家族交流会を開催しています。
参加を希望する日程を選択して、お申込ください。
開催の中止や変更があった場合は、入力いただいた連絡先へご連絡いたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
(例)音更太郎
(20文字まで)
【2】
連絡先(連絡がつきやすい電話番号)
※
(入力例)090-○○○○-○○○○
(20文字まで)
【3】
介護対象者との関係
介護対象者との関係について、あなたの立場に最も近いものを選択してください。
介護対象者との関係
配偶者(夫・妻)
子
義理の子
兄弟姉妹
孫
知人・友人
その他
【4】
その他の内容
その他を選択した場合は、あなたの立場についてご記入ください。
(200文字まで)
【5】
居住状況
介護対象者との居住状況について、当てはまるものを選択してください。※一時的な同居の場合も、現在の状況でお答えください。
居住状況
同居している
別居している
【6】
介護歴
介護歴について、当てはまるものを選択してください。
介護歴
介護を始めて間もない(6か月未満)
6か月以上~1年未満
1年以上~3年未満
3年以上
【7】
現在の状況
現在の状況について、近いものを選んでください。
(9個まで選択可能)
現在の状況
介護が始まったばかり(戸惑いがある)
まだ比較的落ち着いているが、不安がある
日常生活での困りごとが出てきている
対応に悩むことが増えてきている
症状が進行し、対応が難しくなっている
感情面(イライラ・落ち込み等)の負担が大きい
介護の負担が大きい
家族関係で悩んでいる
その他
【8】
その他の内容
その他の内容についてご記入ください。
(200文字まで)
【9】
認知症の診断の有無
介護対象者の診断や受診の状況について、当てはまるものを選択してください。
認知症の診断の有無
認知症の診断を受けている
認知症の診断は受けていない
受診するか迷っている
受診したいが、本人の拒否があり受診できていない
わからない
【10】
参加を希望する日程
※
時間は、いずれの日程も午前10時から午前11時30分までです。
開催日の前日までに、お申込ください。
(6個まで選択可能)
参加を希望する日程
令和8年4月16日(木) 音更町総合福祉センター
令和8年6月18日(木) 木野コミュニティセンター
令和8年8月20日(木) 音更町総合福祉センター
令和8年10月15日(木) 木野コミュニティセンター
令和8年12月17日(木) 音更町総合福祉センター
令和9年2月18日(木) 木野コミュニティセンター
【11】
介護対象者の名前
差し支えなければ、介護対象者のお名前をご記入ください。
(200文字まで)
【12】
介護対象者の生年月日
差し支えなければ、介護対象者の生年月日をご入力ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
質問や連絡事項がありましたら、記入してください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
音更町保健福祉部高齢者福祉課包括支援係
電話番号
0155-32-4567
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