このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
肥満症外来予約申請フォーム
市立稚内病院肥満症外来の予約申請フォームです。申請内容を確認後、ご連絡いたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
当院の診察券をお持ちですか
※
受診歴があって診察券を紛失された方は「いいえ」を選択してください
当院の診察券をお持ちですか
はい
いいえ
【2】
診察券番号
※
【1】で「はい」の場合
(数字1文字以上8文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
氏名
※
(全角30文字まで)
【5】
電話番号
※
予約可否について折り返しご連絡いたしますので、連絡のつく電話番号を入力してください
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
身長
※
小数点第二位まで入力してください。(例)175cmの場合、1.75と入力
【7】
体重
※
体重を入力してください (例)90.5kgの場合、90.5と入力
【8】
BMI
?
【9】
対象判定
※
対象判定
BMI35以上
BMI27以上で2つ以上肥満に関連する健康障害を有する
対象外
【10】
自費診療に同意いただけますか
※
肥満症外来は
保険の効かない自費診療
となります。料金詳細は、
当院ホームページ
をご確認ください。
自費診療に同意いただけますか
はい
いいえ
【11】
第一希望日
※
月~木曜日で選択してください
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【12】
希望時間
※
希望時間
14:00
14:30
15:00
15:30
【13】
第二希望日
※
月~木曜日で選択してください
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【14】
希望時間
※
希望時間
14:00
14:30
15:00
15:30
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
市立稚内病院医事課
電話番号
0162232771
メールアドレス
iji@city.wakkanai.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス