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士別市奨学金貸与オンライン申請

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士別市奨学金貸与オンライン申請フォーム

【1】申請種類の選択※

「申請」：奨学金の申込を行う方はこちらを選択してください。
「追加」：教育委員会から書類の追加提出の連絡をもらった方はこちらを選択してください。

新規申請
追加提出

【2】追加提出書類（１）の書類名

(200文字まで)

【3】追加提出書類（１）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【4】追加提出書類（２）の書類名

(200文字まで)

【5】追加提出書類（２）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【6】追加提出書類（３）の書類名

(200文字まで)

【7】追加提出書類（３）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

奨学生になることを希望する生徒・学生（以下、志願者）の情報について入力してください。

【8】志願者氏名※

志願者氏名を入力してください。
(200文字まで)

【9】ふりがな※

【８】に入力した志願者氏名のふりがなをひらがなで入力してください。
(200文字まで)

【10】志願者生年月日※

志願者の生年月日を入力してください。

表示される年齢は４月２日時点での年齢となります。

年月日（令和7年4月2日現在？歳）

【11】志願者本籍※

(9999文字まで)

〒

【12】志願者住所※

(9999文字まで)

〒

【13】志願者電話番号※

(200文字まで)

【14】在籍学校名※

４月１日以降入学又は在学する学校・学部・学科・学年を入力してください。

例）○○大学　○○学部　○○学科　○年
　　○○専門学校　○○コース　○年

(9999文字まで)

【15】成績確認書類提出※

・前年度（令和６年度）の成績証明書を撮影した写真
　学校名、成績、志願者名が確認できるもの

※令和７年度入学者は、令和６年度在籍校の成績証明書の写真を提出してください。
例）大学等に入学した場合、進学前に在籍していた高等学校の成績証明書の写真を提出してください。

なお、高等学校進学にあたっての奨学金を志願する場合は、中学校3年生時の成績が記載された通知表の写真を提出してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【16】在学証明書提出

・令和７年度入学者のみ提出が必要です。
　学校名、志望者名、発行日などが確認できる在学証明書の写真等をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【17】卒業予定※

現在在籍している学校の卒業見込み年を入力してください。

卒業月は、基本３月を選択してください。
他の月に卒業する場合は、３月以外を選択してください。

年月

志望者保護者についての情報を入力してください。

【18】保護者氏名※

(200文字まで)

【19】志願者との続柄※

例）父・母など
(200文字まで)

【20】保護者住所※

(9999文字まで)

〒

【21】保護者電話番号※

(200文字まで)

家族状況調査
同居している家族の状況について入力してください。

【22】【１８】で入力した保護者の年齢※

上記【１８】で入力した保護者の方の４月２日時点での年齢を入力してください。
例：○○（数字のみで可）

(200文字まで)

【23】【１８】で入力した保護者の勤務先※

上記【１８】で入力した保護者の方の勤務先を入力してください。

例）株式会社　○○

(200文字まで)

【24】【１８】で入力した保護者の令和６年の年間収入額※

上記【１８】で入力した保護者の方の令和６年の年間収入を入力してください。

※会社から令和６年の源泉徴収票が発行される場合は「支払金額」の額を入力してください。

例：○○○万○○○○円

(200文字まで)

【25】年間収入額がわかる書類の提出

源泉徴収票など【24】の金額がわかる書類
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【26】同居している家族の有無※

同居している家族がいる場合、入力欄が追加されますので、「追加する」を選択してください。

追加する
追加しない

【27】家族（２人目）の氏名※

(200文字まで)

【28】家族（２人目）の続柄※

志願者との続柄を入力してください。

(200文字まで)

【29】家族（２人目）の年齢※

４月２日時点での年齢を入力してください。
(200文字まで)

【30】家族（２人目）の勤務先・学校名※

家族（２人目）の方の勤務先または在学学校を入力してください。

(200文字まで)

【31】家族（２人目）の年間収入額※

学生等で収入がない場合は、「０」と入力してください。

学生でもアルバイトで収入がある場合は、その金額を入力してください。

(200文字まで)

【32】年間収入額がわかる書類の提出

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【33】同居している家族の有無※

同居している家族がいる場合、入力欄が追加されますので、「追加する」を選択してください。

追加する
追加しない

【34】家族（３人目）の氏名※

(200文字まで)

【35】家族（３人目）の続柄※

志願者との続柄を入力してください。

(200文字まで)

【36】家族（３人目）の年齢※

４月２日時点での年齢を入力してください。

(200文字まで)

【37】家族（３人目）の勤務先・学校名※

家族（３人目）の方の勤務先または在学学校を入力してください。

(200文字まで)

【38】家族（３人目）の年間収入額※

学生等で収入がない場合は、「０」と入力してください。

学生でもアルバイトで収入がある場合は、その金額を入力してください。

(200文字まで)

【39】年間収入額がわかる書類の提出

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【40】同居している家族の有無※

同居している家族がいる場合、入力欄が追加されますので、「追加する」を選択してください。

追加する
追加しない

【41】家族（４人目）の氏名※

(200文字まで)

【42】家族（４人目）の続柄※

志願者との続柄を入力してください。

(200文字まで)

【43】家族（４人目）の年齢※

４月２日時点での年齢を入力してください。

(200文字まで)

【44】家族（４人目）の勤務先・学校名※

家族（４人目）の方の勤務先または在学学校を入力してください。

(200文字まで)

【45】家族（４人目）の年間収入額※

学生等で収入がない場合は、「０」と入力してください。

学生でもアルバイトで収入がある場合は、その金額を入力してください。

(200文字まで)

【46】年間収入額がわかる書類の提出

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【47】同居している家族の有無※

同居している家族がいる場合、入力欄が追加されますので、「追加する」を選択してください。

追加する
追加しない

【48】家族（５人目）の氏名※

(200文字まで)

【49】家族（５人目）の続柄※

志願者との続柄を入力してください。

(200文字まで)

【50】家族（５人目）の年齢※

４月２日時点での年齢を入力してください。

(200文字まで)

【51】家族（５人目）の勤務先・学校名※

家族（５人目）の方の勤務先または在学学校を入力してください。

(200文字まで)

【52】家族（５人目）の年間収入額※

学生等で収入がない場合は、「０」と入力してください。

学生でもアルバイトで収入がある場合は、その金額を入力してください。

(200文字まで)

【53】年間収入額がわかる書類の提出

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【54】同居している家族の有無※

同居している家族がいる場合、入力欄が追加されますので、「追加する」を選択してください。

追加する
追加しない

【55】家族（６人目）の氏名※

(200文字まで)

【56】家族（６人目）の続柄※

志願者との続柄を入力してください。

(200文字まで)

【57】家族（６人目）の年齢※

４月２日時点での年齢を入力してください。

(200文字まで)

【58】家族（６人目）の勤務先・学校名※

家族（６人目）の方の勤務先または在学学校を入力してください。

(200文字まで)

【59】家族（６人目）の年間収入額※

学生等で収入がない場合は、「０」と入力してください。

学生でもアルバイトで収入がある場合は、その金額を入力してください。

(200文字まで)

【60】年間収入額がわかる書類の提出

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【61】同居している家族の有無※

同居している家族がいる場合、入力欄が追加されますので、「追加する」を選択してください。

追加する
追加しない

【62】家族（７人目）の氏名※

(200文字まで)

【63】家族（７人目）の続柄※

志願者との続柄を入力してください。

(200文字まで)

【64】家族（７人目）の年齢※

４月２日時点での年齢を入力してください。

(200文字まで)

【65】家族（７人目）の勤務先・学校名※

家族（７人目）の方の勤務先または在学学校を入力してください。

(200文字まで)

【66】家族（７人目）の年間収入額※

学生等で収入がない場合は、「０」と入力してください。

学生でもアルバイトで収入がある場合は、その金額を入力してください。

(200文字まで)

【67】年間収入額がわかる書類の提出

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【68】その他家族状況について

その他、家庭の経済状況、生活状況等で伝えたいことがある場合は、入力してください。

(9999文字まで)

【69】志望者の年間収入額がわかる書類の提出

志望者がアルバイト等で収入を得ている場合、その金額がわかる書類

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【70】奨学金の希望金額※

下記の上限額を参考に希望する月額を入力してください。

●大学、短期大学、大学院又は専修学校（専門課程）
　30,000円以内
●高等学校又は専修学校（高等課程）
　15,000円以内
※千円単位の希望となります。
※貸与額総額は、記入額×12か月分となります。

(200文字まで)

【71】奨学金を希望する理由※

(9999文字まで)

奨学金貸与決定事務のため、課税台帳等を閲覧することに合意する場合、次の欄に志望学生と保護者氏名の入力をお願いいたします。

【72】志望者氏名

(200文字まで)

【73】保護者氏名

(200文字まで)

お問い合わせ先
部署名	士別市教育委員会生涯学習部学校教育課管理係
電話番号	0165-26-7304
メールアドレス	gakkoh@city.shibetsu.lg.jp

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