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カムイサウルス（むかわ竜）創生トレイン無料往復乗車券申し込みフォーム

北海道胆振東部地震から７年を迎え、今までの復興の物語を大切にしながら、新たな未来へ繋げることを目的に、新ラッピング列車「カムイサウルス（むかわ竜）創生トレイン」へのお披露目セレモニー及び乗車会を実施することとしました。

お披露目会に併せて、むかわ町在住の方を対象に、無料往復乗車券の配布を行います。
希望される方は、必要事項を記入の上、申し込みをお願いします。

申込期限：11月６日（木）23時59分まで
定員は20名までとします。（応募者の中から先着順）

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】お名前（１人目）※

(200文字まで)

【2】ふりがな（１人目）※

(200文字まで)

【3】年齢（１人目）※

(数字200文字まで)

【4】住所※

(9999文字まで)

【5】２人目の有無※

２人目の参加者の有無を選択してください。

【6】お名前（２人目）※

該当する場合のみ入力してください。
(200文字まで)

【7】ふりがな（２人目）※

該当する場合のみ入力してください。
(200文字まで)

【8】年齢（２人目）※

該当する場合のみ入力してください。
(数字200文字まで)

【9】住所（２人目）※

該当する場合のみ入力してください。
(9999文字まで)

【10】連絡先（代表者のみ）※

入力例:0123456789、012-345-6789

【11】メールアドレス（代表者のみ）※

部署名	むかわ町総合政策課企画政策グループ
電話番号	0145-42-2469
メールアドレス	seisaku@town.mukawa.lg.jp