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帯広市ひきこもり相談窓口
帯広市ひきこもり相談窓口のWeb予約フォームです。
Web予約フォームからお問い合わせいただいた場合、相談件数の状況などにより、連絡に数日かかることがあります。お急ぎの場合は、電話でお問い合わせください。また、本窓口の対象者は以下のとおりです。
<対象者(本人が以下の2つに当てはまることが相談の条件となります)>
・市内在住
・概ね6か月以上、ひきこもりの状態(仕事や学校へ行かず、家族以外の人とほとんど交流がない状態)が続いている
※入力していただいた情報については、相談対応のみに使用し、本人の同意なく第三者に提供することはありません。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
姓・名いずれかか、ニックネームの記載でも構いません
(20文字まで)
【2】
(30文字まで)
【3】
あなたとひきこもっている本人との関係を教えてください
【4】
(2文字まで)
【5】
(100文字まで)
【6】
日中つながりやすい番号をご記入ください
(30文字まで)
【7】
【8】
記入例:〇年〇月頃から、〇年間
(200文字まで)
【9】
(6個まで選択可能)
困っていることや心配なことを教えてください
【10】
【9】で「その他」を選択した場合、詳細をご記入ください
(200文字まで)
【11】
来所可能な曜日全てを選択してください
(5個まで選択可能)
初回面談の希望曜日
【12】
来所可能な時間帯全てを選択してください
(3個まで選択可能)
初回面談の希望時間帯
【13】
【12】で「その他」を選択した場合、詳細をご記入ください
(200文字まで)
【14】
以下のいずれかを選択してください
希望する連絡方法
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 市民福祉部地域福祉室地域福祉課地域包括ケア係
電話番号 0155-65-4113
メールアドレス soudan@city.obihiro.hokkaido.jp
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