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帯広市ひきこもり相談窓口
帯広市ひきこもり相談窓口のWeb予約フォームです。
Web予約フォームからお問い合わせいただいた場合、相談件数の状況などにより、連絡に数日かかることがあります。お急ぎの場合は、電話でお問い合わせください。また、本窓口の対象者は以下のとおりです。
<対象者(本人が以下の2つに当てはまることが相談の条件となります)>
・市内在住
・概ね6か月以上、ひきこもりの状態(仕事や学校へ行かず、家族以外の人とほとんど交流がない状態)が続いている
※入力していただいた情報については、相談対応のみに使用し、本人の同意なく第三者に提供することはありません。
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※
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【1】
あなたの名前をご記入ください
※
姓・名いずれかか、ニックネームの記載でも構いません
(20文字まで)
【2】
あなたの名前をご記入ください(ふりがな)
※
(30文字まで)
【3】
あなたとひきこもっている本人との関係を教えてください
※
あなたとひきこもっている本人との関係を教えてください
本人
父・母
兄弟・姉妹
祖父母
その他
【4】
本人の年齢はおいくつですか
(2文字まで)
【5】
本人の住所を教えてください
(100文字まで)
【6】
電話番号
※
日中つながりやすい番号をご記入ください
(30文字まで)
【7】
メールアドレス
※
【8】
本人はいつからひきこもりの状態にありますか
※
記入例:〇年〇月頃から、〇年間
(200文字まで)
【9】
困っていることや心配なことを教えてください
※
(6個まで選択可能)
困っていることや心配なことを教えてください
お金のこと(収入や生活費がない など)
学業・仕事のこと(学校に通いたい、仕事をしたい など)
健康・障害のこと(こころや体の病気・障害がある など)
生活のこと(家族とうまくいかない など)
なにを相談していいのかわからない
その他
【10】
その他詳細
【9】で「その他」を選択した場合、詳細をご記入ください
(200文字まで)
【11】
初回面談の希望曜日
※
来所可能な曜日全てを選択してください
(5個まで選択可能)
初回面談の希望曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
【12】
初回面談の希望時間帯
※
来所可能な時間帯全てを選択してください
(3個まで選択可能)
初回面談の希望時間帯
午前(目安:9~12時頃)
午後(目安:13~17時頃)
その他
【13】
その他詳細
【12】で「その他」を選択した場合、詳細をご記入ください
(200文字まで)
【14】
希望する連絡方法
※
以下のいずれかを選択してください
希望する連絡方法
電話
メール
電話・メールいずれも可
確 認
一時保存
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お問い合わせ先
部署名
市民福祉部地域福祉室地域福祉課地域包括ケア係
電話番号
0155-65-4113
メールアドレス
soudan@city.obihiro.hokkaido.jp
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