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介護保険施設等現況報告書：（２）非常災害対策
介護保険法第24条の規定に基づくオホーツク総合振興局保健環境部社会福祉課への報告ページです。
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【1】
施設・事業所名
※
(50文字まで)
【2】
事業所番号
※
(数字10文字)
【3】
施設等の延べ面積
※
(1～9999の範囲内)
平米
【4】
サービス種別
※
(3個まで選択可能)
サービス種別
通所介護
（介護予防）短期入所生活介護
（介護予防）特定施設入居者生活介護
（介護予防）福祉用具貸与
特定（介護予防）福祉用具販売
介護老人福祉施設
その他
【5】
報告担当者メールアドレス
※
非常災害対策の取組状況等
【6】
危険区域の該当状況
※
※所在地が以下の区域に該当している場合は、チェックしてください。
(14個まで選択可能)
危険区域の該当状況
災害危険区域（出水等）＜建築基準法＞
土砂災害特別警戒区域＜土砂災害警戒区域等における土砂災害防災対策の推進に関する法律＞
地すべり防止区域＜地すべり等防止法＞
急傾斜地崩壊危険区域＜急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律＞
津波災害防災特別警戒区域＜津波防災地域づくりに関する法律＞
浸水被害防止区域＜特定都市河川浸水被害対策法＞
浸水想定区域（洪水、雨水出水、高潮）＜水防法＞
土砂災害警戒区域＜土砂災害警戒区域等における土砂災害防災都道府県知事対策の推進に関する法律＞
都市洪水想定区域、都市浸水想定区域＜特定都市河川浸水被害対策法＞
津波災害警戒区域＜津波防災地域づくりに関する法律＞
土砂災害危険箇所＜土石流危険渓流（準ずる渓流を含む）、地すべり危険箇所、急傾斜地崩壊危険箇所（準ずる斜面を含む）＞
山地災害危険地区＜（山腹崩壊危険地区、崩壊土砂流出危険地区、地すべり危険地区、山地災害危険地区の準用地区）＞
火山災害警戒地域＜活動火山対策特別措置法＞
その他
【7】
非常災害対策計画の策定
※
非常災害対策計画の策定
あり
なし
【8】
最終改定年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
非常災害対策計画に含まれる項目
※非常災害対策計画に含まれている項目をチェックしてください。
(13個まで選択可能)
非常災害対策計画に含まれる項目
施設等の立地条件
施設等の構造・設備の確認
災害に関する情報の入手方法
災害時の連絡先及び通信手段
避難を開始する時期・判断基準
避難場所
避難経路
避難方法
災害時の人員体制・指揮系統
停電・断水時の対応（通所系は必須としない）
関係機関との連絡体制（市町村・警察・消防等）
避難・救出その他必要な訓練及び防災教育
その他
【10】
【火災】計画の対応／訓練の実施状況
※
【火災】計画の対応／訓練の実施状況
計画：対応／訓練：実施済み（２回以上）
計画：対応／訓練：実施済み（１回）
計画：対応／訓練：未実施
計画：非対応／訓練：未実施
【11】
【地震】計画の対応／訓練の実施状況
※
【地震】計画の対応／訓練の実施状況
計画：対応／訓練：実施済み（２回以上）
計画：対応／訓練：実施済み（１回）
計画：対応／訓練：未実施
計画：非対応／訓練：未実施
【12】
【風水害】計画の対応／訓練の実施状況
※
【風水害】計画の対応／訓練の実施状況
計画：対応／訓練：実施済み（２回以上）
計画：対応／訓練：実施済み（１回）
計画：対応／訓練：未実施
計画：非対応／訓練：未実施
【13】
【土砂災害】計画の対応／訓練の実施状況
【土砂災害】計画の対応／訓練の実施状況
計画：対応／訓練：実施済み（２回以上）
計画：対応／訓練：実施済み（１回）
計画：対応／訓練：未実施
計画：非対応／訓練：未実施
【14】
【津波】計画の対応／訓練の実施状況
【津波】計画の対応／訓練の実施状況
計画：対応／訓練：実施済み（２回以上）
計画：対応／訓練：実施済み（１回）
計画：対応／訓練：未実施
計画：非対応／訓練：未実施
【15】
【火山】計画の対応／訓練の実施状況
【火山】計画の対応／訓練の実施状況
計画：対応／訓練：実施済み（２回以上）
計画：対応／訓練：実施済み（１回）
計画：対応／訓練：未実施
計画：非対応／訓練：未実施
【16】
避難等訓練未実施の理由
※「訓練：未実施」の場合は、その理由を記入願います。
(100文字まで)
【17】
夜間又は夜間想定の訓練実施状況
※
※「未実施」の場合は、その理由を記入願います。
夜間又は夜間想定の訓練実施状況
対象外（通所系事業所）
実施済み
未実施
水防法及び土砂災害防止法に基づく避難確保計画の作成状況
【18】
【風水害】要配慮者利用施設の該当有無／避難確保計画の作成状況
※
【風水害】要配慮者利用施設の該当有無／避難確保計画の作成状況
要配慮者利用施設：該当／訓練確保計画：作成済み
要配慮者利用施設：該当／訓練確保計画：未作成
要配慮者利用施設：非該当／訓練確保計画：未作成
【19】
【土砂災害】要配慮者利用施設の該当有無／避難確保計画の作成状況
※
【土砂災害】要配慮者利用施設の該当有無／避難確保計画の作成状況
要配慮者利用施設：該当／訓練確保計画：作成済み
要配慮者利用施設：該当／訓練確保計画：未作成
要配慮者利用施設：非該当／訓練確保計画：未作成
防火管理者の選任・届出
【20】
消防法施行令上の義務
※
消防法施行令上の義務
あり
なし
【21】
選任の状況
※
※選任していない場合は、その理由を記入願います。
選任の状況
あり
なし
【22】
防火管理者又防火管理責任者氏名
※
記入例:北海 花子
(10文字まで)
消火器の設置
【23】
消防法施行令上の義務
※
消防法施行令上の義務
あり
なし
【24】
設置の状況
※
※設置していない場合は、その理由を記入願います。
設置の状況
あり
なし
スプリンクラーの設置
【25】
消防法施行令上の義務
※
消防法施行令上の義務
あり
なし
【26】
義務ありの場合、免除の有無
※「免除あり」の場合は、その理由を記入願います。
義務ありの場合、免除の有無
なし
あり
【27】
設置の状況
※
※設置していない場合は、その理由を記入願います。
設置の状況
あり
なし
【28】
設置予定時期
※設置していない場合は、設置予定時期を記入願います。
(令和6年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
自動火災報知設備の設置
【29】
消防法施行令上の義務
※
消防法施行令上の義務
あり
なし
【30】
義務ありの場合、免除の有無
※「免除あり」の場合は、その理由を記入願います。
義務ありの場合、免除の有無
なし
あり
【31】
設置の状況
※
※設置していない場合は、その理由を記入願います。
設置の状況
あり
なし
【32】
設置予定時期
※設置していない場合は、設置予定時期を記入願います。
(令和6年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
火災通報装置の設置
【33】
消防法施行令上の義務
※
消防法施行令上の義務
あり
なし
【34】
義務ありの場合、免除の有無
※「免除あり」の場合は、その理由を記入願います。
義務ありの場合、免除の有無
なし
あり
【35】
設置の状況
※
※設置していない場合は、その理由を記入願います。
設置の状況
あり
なし
【36】
設置予定時期
※設置していない場合は、設置予定時期を記入願います。
(令和6年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
消防機関の立入検査の状況（令和５年度）
【37】
実施年月日
(令和5年4月1日～令和6年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【38】
指示内容【文書】
(100文字まで)
【39】
指示内容【口頭】
(100文字まで)
【40】
上記の改善措置
上記の改善措置
済み
未済
【41】
消防への報告年月日
(令和5年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
停電時の対応
【42】
自家発電装置の確保（リース含む）
※
自家発電装置の確保（リース含む）
あり
なし
【43】
備蓄燃料による稼働時間の把握
※「あり」の場合は、選択願います。
備蓄燃料による稼働時間の把握
把握している
把握していない
【44】
稼働時間
※「把握している」場合は、記入願います。
(1～999の範囲内)
時間
災害時の施設間避難協定
【45】
協定締結の有無
※
協定締結の有無
締結済み
締結予定あり
締結未済
【46】
締結時期
※「締結済み」の場合は、記入願います。
(令和6年3月31日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【47】
締結先の数
※「締結済み」「締結予定あり」の場合は、記入願います。
(1～99の範囲内)
【48】
想定している災害
※「締結済み」「締結予定あり」の場合は、選択願います。
(7個まで選択可能)
想定している災害
火災
地震
風水害
津波
火山
土砂災害
その他
【49】
締結予定時期
※「締結予定あり」の場合、締結予定時期を記入願います。
(令和6年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
耐震化促進法の対応
【50】
建築年月
※
(令和6年3月31日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【51】
耐震診断の実施状況
※昭和56年７月以前の場合を対象とし、実施していない場合は、その理由を記入願います。
耐震診断の実施状況
実施済み
未実施
【52】
直近の実施年月
※耐震診断実施済みの場合は、記入願います。
(令和6年3月31日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【53】
直近の診断結果
※「耐震性なし（改修予定なし）」の場合は、その理由を記入願います。
直近の診断結果
耐震性あり
耐震性なし（改修予定あり）
耐震性なし（改修予定なし）
【54】
Is値
※「耐震性あり」の場合は、記入願います。
(整数1桁、小数1桁までで、0～1の範囲内)
【55】
Iw値
※「耐震性あり」の場合は、記入願います。
(整数1桁、小数1桁までで、0～2の範囲内)
【56】
改修予定時期
※「耐震性なし（改修予定あり）」の場合は、記入願います。
(令和6年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
アスベストの使用状況
【57】
調査対象の該当有無
※
※対象施設：平成18年９月１日以降に新築の工事に着手した建築物を除く、全ての建築物及びその工作物
調査対象の該当有無
なし
あり
【58】
使用確認の有無
※「あり」の場合は、その確認方法を記入願います。
使用確認の有無
なし
あり
【59】
使用の有無
※「あり」の場合は、その使用場所を記入願います。
使用の有無
なし
あり
【60】
除去等の措置の有無
除去等の措置の有無
なし
あり
【61】
曝露の恐れの有無
曝露の恐れの有無
なし
あり
防犯対策
【62】
防犯カメラの設置有無
※
防犯カメラの設置有無
あり
なし
【63】
防犯センサーの設置有無（センサーライト含む）
※
防犯センサーの設置有無（センサーライト含む）
あり
なし
【64】
フェンス等の設置有無
※
フェンス等の設置有無
あり
なし
冷房設備の設置状況
【65】
入所者や利用者が日常的に利用する部屋への設置状況
※
※スポットクーラー等の可搬式を含みます。
入所者や利用者が日常的に利用する部屋への設置状況
全部屋に設置済み
一部部屋に設置済み
未設置
【66】
設置している設備
※家庭用：主に壁掛け式、業務用：主に天井埋込み式
設置している設備
家庭用エアコン
業務用エアコン
スポットクーラー（可搬式）
その他
【67】
設置している部屋
(2個まで選択可能)
設置している部屋
居室（個室）
共用部分（居間、食堂、訓練・作業室等）
【68】
未設置の部屋に対する今後の設置予定
未設置の部屋に対する今後の設置予定
あり
なし
未定
【69】
備考
※全体を通して補足等がありましたら、記入願います。
(1000文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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電話番号
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