(全角50文字まで)

(全角50文字まで)

(全角カナ50文字まで)

(全角カナ50文字まで)

(数字10文字まで)

入力例）1976年1月1日 → 1976/01/01

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

６月～11月の日程からお選びください。

※選択できる日程の中に受診できるお日にちがない場合やご夫婦等で同日受診をしたい場合などには「その他」をお選びください。ただしご希望通りに日程が調整できない可能性がありますので、原則掲載されている日程からお選びください。

ご希望の日程や時期をご入力ください。後日、担当からお電話にて日程調整のご連絡を差し上げます。
（ご夫婦等で同日受診を希望する場合には、それぞれ予約フォームからご予約ください）

(300文字まで)

八雲総合病院の場合、希望の日程を入力していただき、後日決定した日程を通知します。
※人間ドック健診は火曜日を除く平日（受付8:30）に実施します。

６月～12月の平日（火曜日以外）を入力してください。

※予約日から１か月以上先の日程を入力してください。
※第１～第３希望日が連続している日程の場合（例：第2希望6/3、第2希望6/4、第3希望6/5）、調整が難しい可能性があります。

(2026/06/01～2026/12/31の期間内) 入力例:2026/01/01、2026/1/1

６月～12月の平日（火曜日以外）を入力してください。

※予約日から１か月以上先の日程を入力してください。
※第１～第３希望日が連続している日程の場合（例：第1希望6/3、第2希望6/4、第3希望6/5）、調整が難しい可能性があります。

(2026/06/01～2026/12/31の期間内) 入力例:2026/01/01、2026/1/1

６月～12月の平日（火曜日以外）を入力してください。

※予約日から１か月以上先の日程を入力してください。※第１～第３希望日が連続している日程の場合（例：第１希望6/3、第2希望6/4、第3希望6/5）、調整が難しい可能性があります。

(2026/06/01～2026/12/31の期間内) 入力例:2026/01/01、2026/1/1

下記例のように大まかな希望を入力してください。
例）「７月ごろ」、「月曜日か金曜日」など

※時期を入力する場合は、予約日から１か月以上先の時期を入力してください。
例）６月上旬に予約→７月上旬以降の時期

(300文字まで)

以下の内容に一つでも該当する方は、胃内視鏡検査を受けることができません。

・胃内視鏡検査のインフォームドコンセントや同意書の取得ができない者
・妊娠中の者
・疾患の種類にかかわらず入院中の者
・活動性潰瘍などの胃疾患で治療中または内視鏡による経過観察中の者
・咽頭・鼻腔などに重篤な疾患があり、内視鏡の挿入ができない者
・呼吸不全のある者
・急性心筋梗塞や重篤な不整脈などの心疾患のある者
・明らかな出血傾向またはその疑いのある者
・全身状態が悪く、胃内視鏡検査に耐えられないと判断される者


(1個まで選択可能)

内視鏡を挿入する際に、口から挿入するか鼻から挿入するか選択してください。

※一般的に経鼻の方が負担が少ないと言われますが、経鼻を希望した場合でも鼻腔の状態などにより変更となる可能性があります。
※八雲総合病院では経鼻を実施できる人数に限りがあります。特にご希望がない場合は経口を選択した方がご希望の日程で予約いただける可能性が高くなります。

ご希望の方はオプション検査項目を選択してください。（記載の追加料金が発生します）

※健診日の２週間前に函館中央病院から郵送される案内文にオプション検査のリーフレットが同封されます。ご希望のオプション検査がございましたら直接函館中央病院健康管理センターへお申し込みください。


(1個まで選択可能)

ご希望の方はオプション検査項目を選択してください。（記載の追加料金が発生します）

※胃内視鏡検査時の鎮静剤使用（経口の場合のみ実施可能）
→鎮静剤を点滴投与することによる眠りに近い状態で苦痛なく検査ができます。ただし当日の運転はお控えください。

※子宮がん検診
→水曜日は実施しておりませんので、月・木・金曜日の実施となります。

(3個まで選択可能)